Iedereen die in Nederland woont of werkt, heeft recht op zorg uit het basispakket. Dit is geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zorg kan bestaan uit een behandeling, een dienst of een product. In de Zvw is een breed basispakket van zorg verzekerd. Zorgverzekeraars voeren de Zvw uit voor hun verzekerden. Zorgaanbieders hebben de verantwoordelijkheid om zorg te bieden die van goede kwaliteit is.
Algemene uitgangspunten van de Zorgverzekeringswet
Het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op solidariteit. Rijk en arm, jong en oud, gezond en ziek: we hebben allemaal recht op dezelfde, betaalbare zorg uit het basispakket van de zorgverzekering. Iedereen betaalt daaraan mee via premies en belastingen.
De Zvw heeft een aantal uitgangspunten, waaruit het sociale karakter van deze wet blijkt:
- De inhoud van het basispakket is wettelijk bepaald.
- Burgers zijn verplicht om een zorgverzekering af te sluiten. Deze zorgverzekering wordt ook wel basisverzekering of zorgpolis genoemd.
- Burgers zijn vrij om hun eigen zorgverzekeraar te kiezen. Zij zijn ook vrij om te kiezen tussen de verschillende zorgverzekeringen die deze zorgverzekeraar aanbiedt.
- Aan het eind van elk jaar kan een verzekerde een andere zorgverzekeraar, zorgverzekering of zorgpolis kiezen.
- Zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen te accepteren, het maakt daarbij niet uit hoe gezond de verzekerde is.
- De persoonlijke situatie van de verzekerde mag niet van invloed zijn op de premie voor de zorgverzekering. Dit betekent dat de gezondheid, de leeftijd of het inkomen van de verzekerde geen verschil maken voor de hoogte van de premie.
- Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Dit betekent dat een zorgverzekeraar moet zorgen dat de zorg die in het basispakket zit, beschikbaar is voor al zijn verzekerden.
De tekst van de gehele wet staat in de Zorgverzekeringswet.
Verplichte basisverzekering voor iedereen
Iedereen die in Nederland woont of werkt, is verplicht een zorgverzekering te hebben. Daarmee heeft iedereen toegang tot zorg in het basispakket. Dit is het pakket van verzekerde zorg waar iedereen recht op heeft. In de regelgeving staat welke zorg in het basispakket zit en welke voorwaarden voor deze zorg gelden.
De verzekerde betaalt maandelijks een premie aan de zorgverzekeraar voor zijn basisverzekering. Een verzekerde tot 18 jaar betaalt geen premie en is gratis verzekerd voor zorgkosten. Voor de meeste zorg in het basispakket geldt het eigen risico. De overheid bepaalt de hoogte van het verplichte eigen risico. Dit geldt per jaar en per persoon vanaf 18 jaar.
Er kan ook een eigen bijdrage gelden. De overheid bepaalt voor welke zorg de eigen bijdrage geldt en hoe hoog die bijdrage is.
Welke zorg wordt vergoed uit het basispakket?
Zorg wordt vergoed uit het basispakket, zodra zorgpartijen het erover eens zijn dat deze zorg effectief is. Dat betekent dat kan worden aangenomen dat de zorg werkt en voldoet aan de 'stand van de wetenschap en praktijk'. Het is belangrijk dat de zorg steeds aansluit bij de meest actuele ontwikkelingen en inzichten in de medische wetenschap. Daarom is het basispakket in de wet open omschreven. Dat houdt in dat het basispakket geen gedetailleerde lijst met behandelingen bevat, maar een aantal criteria waaraan zorg moet voldoen om vergoed te mogen worden.
Inhoud van het basispakket
Het basispakket is ruim opgezet en bevat veel noodzakelijke geneeskundige zorg, geneesmiddelen en hulpmiddelen. Sommige zorg wordt gedeeltelijk vergoed, zoals fysiotherapie en mondzorg.
Rol en verantwoordelijkheid zorgverzekeraar
Zorgverzekeraars hebben verschillende taken en plichten.
- In eerste instantie bepaalt de zorgverzekeraar of gedeclareerde zorg daadwerkelijk binnen de Zorgverzekeringswet valt en dus vergoed mag worden.
- Daarnaast hebben zij een zorgplicht. Dat betekent dat zij moeten zorgen dat iedere verzekerde binnen een redelijke tijd en afstand de zorg kan krijgen die nodig is. De zorgverzekeraars moeten deze zorg dus inkopen. In hun inkoopbeleid moeten ze rekening houden met de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg.
- De zorgplicht is geregeld in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet.
- Wat de zorgplicht inhoudt, staat beschreven in de Beleidsregel toezichtskader zorgplicht Zvw van de NZa.
- Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht. Als iemand zich bij een zorgverzekeraar wil verzekeren voor de basisverzekering, dan mag de zorgverzekeraar de verzekerde niet weigeren vanwege gezondheid, leefgewoonten of leeftijd.
Zorgpolis bepaalt de rechten en plichten van de verzekerde
Het is in eerste instantie aan de zorgverzekeraar om te beslissen:
- Of de zorg die de verzekerde (vergoed) wil krijgen onder de zorgpolis valt.
- Of de verzekerde in aanmerking komt voor de gevraagde zorg, oftewel of de verzekerde op de zorg is aangewezen.
- Of aan de eventuele overige voorwaarden van de zorgpolis is voldaan.
In de zorgpolis staan de rechten en plichten van de verzekerde. Daarin kunnen verzekerden dus vinden welke zorg de zorgverzekeraar vergoedt en onder welke voorwaarden.
Zorgverzekeraars kunnen verschillende soorten polissen aanbieden. In de zorgpolis kunnen de zorgverzekeraars:
- Bepalen wie de zorg levert en waar de zorg geleverd wordt.
- Voorwaarden stellen. Zo kan de zorgverzekeraar de eis stellen dat voor bepaalde zorg eerst toestemming (een machtiging) nodig is, of een verwijzing van bijvoorbeeld de huisarts. Dit zijn zogenoemde toegangsvoorwaarden.
Soorten polissen
Er zijn 2 soorten polissen: naturapolissen en restitutiepolissen. Zorgverzekeraars bieden vaak ook een of meer combinatiepolissen aan, die een combinatie zijn van een naturapolis en een restitutiepolis.
Vrijwillige aanvullende verzekering
Niet alle zorg zit in het basispakket. Een verzekerde kan een aanvullende verzekering afsluiten voor zorg die niet in het basispakket zit. Bijvoorbeeld extra vergoeding voor een behandeling bij de tandarts of de fysiotherapeut.
Een zorgverzekeraar kan verschillende aanvullende verzekeringen aanbieden. De zorgverzekeraar bepaalt de inhoud, de voorwaarden en de vergoedingen van de aanvullende verzekering. Voor een aanvullende verzekering geldt geen acceptatieplicht.
Klachten over een vergoeding van de zorgverzekeraar
Als een verzekerde het niet eens is met een beslissing van de zorgverzekeraar, dan kan de verzekerde de zorgverzekeraar vragen de beslissing opnieuw te beoordelen.
Als de verzekerde het na deze nieuwe beoordeling nog steeds niet eens is met de beslissing van de zorgverzekeraar, dan kan de klacht worden voorgelegd aan de Stichting Klachten en Geschillen (SKGZ) voor:
- Bemiddeling door de Ombudsman zorgverzekeringen.
- Uitspraak van de Geschillencommissie.
Of de verzekerde kan met zijn klacht naar de rechter gaan.
Meer informatie staat op de pagina 'Klachten en geschillen over vergoedingen (Zvw)'.
Klacht over de kwaliteit van zorg?
Het Landelijk Meldpunt Zorg geeft informatie en advies als de verzekerde een vraag of klacht heeft over de kwaliteit van zorg. Het Landelijk Meldpunt Zorg lost geen klachten op, maar helpt de verzekerde verder met mogelijkheden om de klacht op te lossen, het beantwoorden van vragen en het geven van praktische tips. Kijk voor meer informatie op de website van het Landelijk Meldpunt Zorg.