Ga direct naar inhoud

Beoordeling van nieuwe zorg

Bij het inzetten van een geneesmiddel of een behandeling is het van belang te weten of de zorgverzekeraar dit mag vergoeden uit het basispakket (Zorgverzekeringswet). Het Zorginstituut doet daarover richtinggevende uitspraken.

Extramurale geneesmiddelen

Het Zorginstituut beoordeelt op basis van vastgestelde wettelijke procedures of extramurale geneesmiddelen (geneesmiddelen die op recept van een arts verkrijgbaar zijn bij de apotheek) tot het basispakket behoren. Alleen extramurale geneesmiddelen die zijn opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) worden vergoed vanuit het basispakket.

Intramurale geneesmiddelen of behandelingen

Nieuwe geneesmiddelen die in het ziekenhuis worden gebruikt (intramurale geneesmiddelen), worden meestal zonder bijzondere (prijs)afspraken toegelaten tot het basispakket. De minister van VWS kan besluiten om nieuwe middelen, vanwege de hoge prijs, toch tijdelijk uit het basispakket te houden. Deze geneesmiddelen worden dan in de 'Sluis voor dure geneesmiddelen geplaatst'. Het Zorginstituut brengt in dit soort gevallen een pakketadvies uit aan de minister van VWS over of de zorg wel of niet vergoed zou moeten worden uit het basispakket.

De beoordeling van andere zorgvormen en behandelingen vindt alleen plaats als er in de praktijk onduidelijkheid is over de vraag of de betreffende zorg verzekerd is. Het Zorginstituut bekijkt dan of deze wel of niet vergoed zou moeten worden uit het basispakket. Het Zorginstituut brengt dan een zogenaamd standpunt uit.

Zo veel mogelijk gegevens

Bij de beoordeling of zorg wel of niet vergoed moet worden uit het basispakket, gebruikt het Zorginstituut alle beschikbare en relevante gegevens over onderzoeken en de toepassing in de praktijk.

De beoordeling verschilt per zorgvorm

Wanneer een product of dienst voor beoordeling wordt voorgelegd aan het Zorginstituut, toetsen wij aan de hand van de wet- en regelgeving of de zorg tot het basispakket behoort. De wijze waarop wij dit toetsen, verschilt per zorgvorm. Geneeskundige zorg moet in ieder geval voldoen aan 2 criteria:

  • het moet gaan om zorg zoals professionals die ‘plegen te bieden’ en,
  • de zorg moet voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en de praktijk’.

Voor sommige zorgvormen gelden daarnaast nog aanvullende voorwaarden of beperkingen.

Criterium ‘plegen te bieden’

Met 'plegen te bieden' wordt bedoeld dat de beroepsgroep zelf de zorg rekent tot het aanvaarde aanbod van zorg. Bovendien moet de zorg worden geleverd op een manier die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. Of hiervan sprake is, kunnen we meestal vaststellen aan de hand van richtlijnen en standaarden van de betrokken beroepsgroep.

Lees meer in het rapport 'Betekenis en beoordeling criterium 'plegen te bieden'.

Criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’

Om te bepalen of zorg aan de 'stand van de wetenschap en praktijk' voldoet, volgt het Zorginstituut de principes van evidence based medicine (geneeskunde op basis van bewijs). Bij deze methode gaat het om het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruikmaken van het best beschikbare bewijsmateriaal. We hanteren als uitgangspunt dat voor een positieve beslissing medisch-wetenschappelijke gegevens met een zo hoog mogelijke bewijskracht aanwezig moeten zijn. We gebruiken voor die beoordeling in principe alleen gepubliceerde en peer-reviewed literatuur.

Voor sommige zorg - zoals ziekenvervoer en hulpmiddelen die de maatschappelijke participatie bevorderen - is informatie over de ‘stand van wetenschap en praktijk’ vaak niet beschikbaar. In dat geval moet de zorg of dienst in het betrokken vakgebied gelden als verantwoorde en adequate zorg. Wetenschappelijke bewijsvoering is daarbij niet aan de orde. Het Zorginstituut moet wel kunnen vaststellen of de zorg of dienst effectief is en dat de veiligheid en het gebruikersgemak gewaarborgd zijn.

Het criterium 'stand van de wetenschap en praktijk' wordt genoemd in artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering.

Criterium ‘redelijkerwijs aangewezen’

Naast de criteria ‘plegen te bieden’ en ‘stand van de wetenschap en praktijk’ is het voor vergoeding van belang dat iemand ook echt is aangewezen op de zorg. Om vast te kunnen stellen of iemand recht heeft op een bepaalde vorm van zorg, is er het criterium ‘redelijkerwijs aangewezen’. 

Beoordeling door de zorgverlener

De zorgverlener beoordeelt het ‘redelijkerwijs aangewezen zijn op zorg’ op basis van objectieve factoren en de mogelijkheden van de patiënt om zelf iets aan het gezondheidsprobleem te doen. De zorgverlener luistert naar de vragen en brengt zo het gezondheidsprobleem in kaart. Ook bespreekt de zorgverlener de woon- en sociale situatie en de mogelijkheden van de patiënt: hoe weerbaar en zelfredzaam is iemand, wat kan iemand zelf doen om de gezondheid te verbeteren? De zorgverlener en patiënt bepalen samen wat iemand zelf (nog) kan doen en welke zorg nodig is bij het verbeteren van de gezondheid. 

De ernst van de aandoening of beperking kan zo groot zijn, dat medische zorg noodzakelijk is. Deze persoon is dan redelijkerwijs aangewezen op deze zorg. Toch is medische zorg niet altijd nodig om iemand te helpen. Als iemand ook andere mogelijkheden heeft om de gezondheid te verbeteren, is deze persoon niet redelijkerwijs aangewezen op zorg. Dan valt de zorg dus niet onder de verzekerde zorg. Dit moet aan bod komen in het gesprek tussen de zorgverlener en de patiënt. 

Het criterium ‘redelijkerwijs aangewezen’ wordt genoemd in artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering.

Toepassing pakketprincipes

Wanneer een geneesmiddel of behandeling niet in het basispakket zit, kan het Zorginstituut de minister van VWS adviseren deze zorg op te nemen. De zorg moet dan wel voldoen aan de pakketprincipes effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. Na de toets van deze criteria brengt het Zorginstituut een advies uit aan de minister. De minister besluit uiteindelijk of de zorg wordt opgenomen in het basispakket.

De 4 pakketcriteria

Pakketcriteria

Noodzakelijkheid
  • Is de ziekte ernstig genoeg? (hoge of lage ziektelast)
  • Is de behandeling zo duur dat iemand die niet zelf kan betalen?

Effectiviteit
  • Is aangetoond dat de behandeling werkt?
  • Werkt de behandeling minimaal even goed als de standaardbehandeling?

Kosteneffectiviteit
Is de verhouding tussen wat de behandeling kost en wat deze oplevert acceptabel?

Uitvoerbaarheid
Is opname van de behandeling in het pakket in de praktijk te realiseren?

Zorginstituut Nederland adviseert hierover gevraagd en ongevraagd aan de minister van VWS.

Advisering tijdens de beoordeling

Het Zorginstituut laat zich tijdens de beoordeling adviseren door 2 onafhankelijke commissies:

  • De Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) toetst de gegevens aan de 'stand van de wetenschap en praktijk'. Met andere woorden: wat en hoe groot is het effect van het geneesmiddel voor de patiënt? Als er al een geneesmiddel of behandeling is voor de aandoening, dan wordt het geneesmiddel vergeleken met deze behandeling (ook wel de gebruikelijke of standaardbehandeling genoemd). Daarnaast wordt gekeken naar de kosteneffectiviteit: wat zijn de kosten van de behandeling ten opzichte van de gezondheidswinst voor de patiënt?
  • De Adviescommissie Pakket (ACP) is er voor de maatschappelijke afweging. De commissie kijkt naar de belangen van de patiënten die in aanmerking komen voor vergoeding van een bepaalde behandeling. Ook kijkt zij naar de belangen van patiënten met andere aandoeningen. Die willen namelijk ook graag dat de behandeling van hun aandoening wordt vergoed. Tot slot kijkt de commissie naar het belang van alle premiebetalers. Zij doet dit vanuit het principe, dat de basisverzekering maximale gezondheidswinst moet opleveren voor de hele bevolking.

Ook worden belanghebbende partijen (patiëntenverenigingen, zorgverleners, zorgverzekeraars en de registratiehouder) tijdens het proces over de beoordeling geconsulteerd.

Verschil tussen standpunten en adviezen

Met het innemen van een standpunt bepaalt het Zorginstituut of een zorgvorm al dan niet tot de te verzekeren prestaties behoort van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet langdurige zorg (Wlz). Oftewel of de zorg vergoed zou moeten worden uit het basispakket.

Bij een standpunt gaat het om de vraag of die zorgvorm voldoet aan de wettelijke criteria zoals ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘plegen te bieden’. Het Zorginstituut heeft hier een eigenstandige wettelijke bevoegdheid. Een standpunt leidt niet tot aanpassing van de Zvw of Wlz. Er is dan ook geen besluitvorming door de minister van VWS nodig. In een standpunt wordt aangegeven vanaf welk moment de zorg wel of niet wordt vergoed uit het basispakket.

Bij adviezen ligt dit anders. Het Zorginstituut kan de minister van VWS of van Medische Zorg en Sport gevraagd en ongevraagd adviseren over de aard, inhoud en omvang van het basispakket. Het besluit om deze adviezen al dan niet te volgen en de regelgeving aan te passen, is voorbehouden aan de minister.

Advies en standpunt: wat is het verschil? - artikel Zorginstituut Magazine april 2020

Interactief proces

Om een goede afweging te kunnen maken worden zo veel mogelijk feiten, standpunten en belangen verzameld en afgewogen. In dit proces is veel ruimte voor inbreng van partijen in de zorg en adviescommissies. Na een interactief proces wordt een advies aan de minister van VWS uitgebracht.

Meer informatie

Publicaties