Verduidelijking van het basispakket - standpunten

Beoordelen of zorg effectief is

Zorg wordt vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering als deze voldoende bewezen effectief is. Dat betekent dat kan worden aangenomen dat de zorg werkt en dat duidelijk is voor wie de zorg werkt. Zowel in de Zorgverzekeringswet (Zvw) als in de Wet langdurige zorg (Wlz) is dit criterium vastgelegd met de juridische term 'stand van de wetenschap en praktijk'.

Partijen in de zorg bepalen grotendeels zelf welke zorg uit de basisverzekering wordt vergoed. Die partijen zijn de beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en de zorgverzekeraars. Ook bepalen deze partijen samen wat goede zorg is. Dit leggen ze vast in richtlijnen en kwaliteitsstandaarden. In eerste instantie bepaalt de zorgverzekeraar of gedeclareerde zorg daadwerkelijk binnen de Zorgverzekeringswet valt en dus vergoed mag worden. 

Als onduidelijk is of een bepaalde behandeling uit het basispakket vergoed moet worden, dan kan het Zorginstituut daarover een uitspraak doen. Het Zorginstituut kan dan besluiten om deze zorg te beoordelen. We noemen dit een duiding. Duiden wil zeggen dat wordt getoetst of de zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.

De uitkomst van een duiding heet een standpunt. In het standpunt staat of de zorg wel of niet uit de basisverzekering kan worden vergoed. 

Standpunt

Bij het innemen van een standpunt oordeelt het Zorginstituut over de toegevoegde waarde van een behandeling. Met andere woorden: wat is het effect van de behandeling voor de patiënt? En hoe groot is dat effect? Daarnaast kijken we naar mogelijke bijwerkingen en de veiligheid van de behandeling. Het Zorginstituut beoordeelt de effectiviteit altijd voor een groep patiënten met dezelfde aandoening en dezelfde kenmerken, en niet per persoon.

Bij een beoordeling volgt het Zorginstituut de principes van evidence-based medicine (EBM). Dat houdt in dat we in de beschikbare nationale en internationale literatuur zoeken naar passend wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een behandeling. In overleg met patiëntenverenigingen en vertegenwoordigers van zorgverleners en zorgverzekeraars, bepaalt het Zorginstituut op basis van vastgestelde criteria wat voor deze beoordeling passend bewijs is.

Intensieve duiding: standpunt

Als het Zorginstituut kiest voor een intensieve duiding, is het eindresultaat een standpunt. De beoordeling van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ verloopt volgens een vast en zorgvuldig proces. Zo kan het Zorginstituut een goed afgewogen standpunt innemen. Zorgverleners worden via hun wetenschappelijke verenigingen zo vroeg mogelijk bij een beoordeling betrokken. Hetzelfde geldt voor patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Verder krijgt het Zorginstituut bij de beoordelingen advies van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR). In de WAR zitten onafhankelijke deskundigen, waaronder artsen, wetenschappers en onderzoekers. Samen beoordelen zij de zorgvuldigheid van het standpunt en wat het Zorginstituut eventueel nog moet aanpassen.

Met dit beoordelingsproces zorgt het Zorginstituut dat alle actuele wetenschappelijke kennis en ervaring uit de behandelpraktijk wordt ingebracht die nodig is voor de beoordeling. Nadat alle stappen in het proces zijn doorlopen en alle inbreng is gewogen, neemt het Zorginstituut een standpunt in over of de behandeling wel of niet vergoed kan worden uit het basispakket van de zorgverzekering.

Meer informatie over de beoordeling van de stand van de wetenschap en praktijk is te vinden op de pagina Beoordeling 'stand van de wetenschap en praktijk'.

Minder intensieve duiding

Het Zorginstituut kan ook besluiten tot een minder ìntensieve duiding. Dit heet een marginale toetsing. Hieruit volgt ook een standpunt, maar dan in een kortere vorm, waarin staat of de beoordeelde zorg deel kan uitmaken van het basispakket.

Bij een vraag over de effectiviteit van een behandeling start het Zorginstituut gewoonlijk met het verhelderen van de vraag, screenen van de literatuur en richtlijnen, en nagaan van het aantal patiënten dat voor de behandeling in aanmerking komt. We wegen deze bevindingen onderling af en schatten de kans in dat de behandeling voldoet aan de wettelijke criteria voor instroom in het basispakket: de stand wetenschap en praktijk en het plegen te bieden-criterium. Als na een zorgvuldig proces van minder intensieve duiding duidelijk wordt dat de conclusie over de stand van de wetenschap en praktijk standhoudt, volstaat een marginale toetsing. Maar bij twijfel over de effectiviteit, starten we met een intensieve duiding.

Verschil tussen standpunten en adviezen van het Zorginstituut

Met het uitvoeren van een intensieve of minder intensieve duiding bepaalt het Zorginstituut of een zorgvorm wel of geen verzekerde zorg is volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet langdurige zorg (Wlz). Het gaat dus om de vraag of de zorgvorm voldoet aan de wettelijke criteria: de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘plegen te bieden’.

Het Zorginstituut heeft bij duidingen een eigen wettelijke bevoegdheid. Een duiding leidt niet tot een aanpassing van de Zvw of Wlz. Daarom is geen besluit nodig van de minister van VWS.

Bij adviezen ligt dit anders. Het Zorginstituut kan de minister van VWS of de minister voor Langdurige Zorg en Sport adviseren over de aard, inhoud en omvang van het basispakket. De minister besluit uiteindelijk om deze adviezen wel of niet op te volgen en de regelgeving aan te passen.