Het eigen risico is het bedrag dat verzekerde moet betalen voor de kosten die uit het basispakket wordt vergoed. Het eigen risico geldt per jaar en per persoon vanaf 18 jaar. Er is verschil tussen het verplicht eigen risico en een vrijwillig eigen risico.
Verplicht eigen risico
De eerste € 385 moet de verzekerde zelf betalen. Pas daarna betaalt de zorgverzekeraar de kosten. Het is mogelijk dat de zorgverzekeraar de rekening voor het eigen risico pas enkele maanden nadat kosten voor zorg zijn gemaakt verstuurt.
Het eigen risico geldt voor bijna alle zorg die valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) (basispakket). Zoals een bezoek aan de medisch specialist in het ziekenhuis, medicijnen en spoedeisende hulp.
Naast het eigen risico betaalt de verzekerde soms ook een eigen bijdrage. Als er een eigen bijdrage geldt, dan moet de verzekerde deze bijdrage eerst betalen, voordat het eigen risico moet worden betaald. Lees meer op de pagina 'Eigen bijdrage'.
Voor welke zorg betaalt de verzekerde géén eigen risico?
- Zorg voor kinderen tot 18 jaar
- Behandelingen door de huisarts
- Verloskundige zorg en kraamzorg
- Ketenzorg
- Wijkverpleging
- Zorg die direct verband houdt met orgaandonatie bij leven, artikel 2.17, 1e lid, onderdeel e van het Besluit zorgverzekering
- Reiskosten van een donor bij orgaandonatie, zoals beschreven in artikel 2.17, 1e lid, onderdeel f van het Besluit zorgverzekering
- Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI)
- Sinds 1 januari 2020 geldt er voor het stoppen-met-roken programma geldt geen eigen risico meer.
Het verplicht eigen risico staat beschreven in artikel 19 van de Zorgverzekeringswet.
Vrijwillig eigen risico
De zorgverzekeraar kan een vrijwillig eigen risico aanbieden tegen een lagere premie voor de basisverzekering. Het vrijwillige eigen risico kan € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500 per jaar zijn. De zorgverzekeraar geeft dan korting op de maandelijkse premie voor de basisverzekering. Dit vrijwillig eigen risico komt bovenop het verplicht eigen risico.
Het vrijwillig eigen risico staat beschreven in artikel 20 van de Zorgverzekeringswet.
Als iets niet onder het verplicht eigen risico valt, dan geldt er vaak ook geen vrijwillig eigen risico. Maar dit kan per zorgverzekeraar verschillen. Vraag bij uw zorgverzekeraar na of dit voor u geldt.
De zorgverzekeraar kan ook bepaalde zorgaanbieders, zorgprogramma's, medicijnen en hulpmiddelen uitsluiten van het eigen risico. Dit kan per zorgverzekeraar anders zijn.
Dit staat beschreven in artikel 21, lid 4 van de Zorgverzekeringswet.
Rekenvoorbeelden
In alle voorbeelden gaat het om zorg waarvoor de verzekerde het eigen risico moet betalen.
- De verzekerde moet in één keer het hele eigen risico betalen.
Een verzekerde maakt gebruik van zorg. Deze krijgt een rekening van € 500 euro. Het eigen risico is € 385. De verzekerde moet dan zelf een bedrag van € 385 betalen. De zorgverzekeraar betaalt de rest. Dit is € 500 - € 385= € 115. De rest van het jaar betaalt de zorgverzekeraar de zorg. - De verzekerde heeft al een deel van het eigen risico betaald.
Een verzekerde heeft gebruik gemaakt van zorg dit jaar. De rekening was € 150. Het eigen risico is dan nog: € 385 - € 150 = € 235. De verzekerde heeft nu weer zorg nodig Als de verzekerde dan een rekening van € 300 krijgt, betaalt hij zelf € 235. De zorgverzekeraar betaalt dan € 300 - € 235 = € 65. - De verzekerde heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico.
Een verzekerde heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico. Dit betekent dat de premie per maand lager is. Dit betekent ook dat de verzekerde meer zelf moet betalen als hij een rekening krijgt. Als een verzekerde heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico van 100 euro is het totale eigen risico € 385 + € 100 = € 485. Dit betekent dat een verzekerde de eerste € 485 zelf moet betalen als hij een rekening krijgt. Als de rekening 600 euro is, moet de verzekerde dus 485 euro zelf betalen. De zorgverzekeraar betaalt de rest. Dit is € 600 - € 485 = € 115.