Wat is risicoverevening?

Gelijkheidsbeginsel in de zorg

Rijk en arm, jong en oud, gezond en ziek: iedereen heeft recht op dezelfde, betaalbare zorg uit het basispakket. Alle Nederlanders boven de 18 jaar betalen (voor zichzelf en voor een ander) hieraan mee via premies of belastingen. Zorgverzekeraars mogen niemand weigeren voor de basisverzekering. In de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat zij een acceptatieplicht hebben. Daarnaast is het hen ook niet toegestaan een hogere premie te vragen aan verzekerden die (chronisch) ziek zijn of die een verhoogd risico hebben ziek te worden. De hoogte van de basispremie moet voor iedereen hetzelfde zijn: premiedifferentiatie is verboden. Zorgverzekeraars mogen dus ook niet een lagere premie rekenen aan gezonde, jonge mensen om die aan zich te binden, zogeheten risicoselectie.

Financiële compensatie voor hogere risico’s

Sommige zorgverzekeraars hebben naar verhouding meer verzekerden met een hoog risico op zorgkosten. Om ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars met veel verzekerden uit risicogroepen (zoals ouderen, laagopgeleiden en chronisch zieken) aan hun acceptatieplicht kunnen blijven voldoen, voert Zorginstituut Nederland de risicoverevening uit. Door middel van risicoverevening worden zorgverzekeraars die meer verzekerden hebben met hoge zorgkosten, hiervoor financieel gecompenseerd. Dat gebeurt via de zogeheten vereveningsbijdrage die het Zorginstituut aan verzekeraars uitkeert via het Zorgverzekeringsfonds (Zvf) voor de basisverzekering. Risicoverevening is hiermee een belangrijke pijler van de solidariteit waarop het Nederlandse zorgstelsel is gebouwd.

Berekening van de vereveningsbijdrage

Om de vereveningsbijdrage per zorgverzekeraar te bepalen, wordt ingeschat wat de verwachte zorgkosten zijn per zorgverzekeraar. Dit gebeurt op basis van aantallen verzekerden en hun risicoprofielen. Het risicoprofiel bestaat uit kenmerken die samenhangen met verwachte zorgkosten, zoals leeftijd, geslacht, de regio waar iemand woont en gezondheidskenmerken zoals medicijngebruik of ziekenhuisbezoeken. Voor elk kenmerk en elke risicoklasse waarin verzekerden vallen, worden door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) jaarlijks normbedragen vastgesteld. Bij elkaar opgeteld bepalen die de hoogte van de vereveningsbijdrage die een zorgverzekeraar uitgekeerd krijgt. Op basis van het risicovereveningsmodel worden zo goed mogelijk de risico’s ingeschat van de verzekerden op basis van kenmerken die samenhangen met de gezondheidstoestand van de verzekerde.

Vereveningscyclus

De risicoverevening kent een cyclus die 1 jaar voorafgaand aan het vereveningsjaar begint en 4 jaar na het vereveningsjaar wordt afgerond. De risicoverevening begint 1 jaar voorafgaand aan het vereveningsjaar met een schatting van de te verwachten vereveningsbijdrage. Zo kunnen zorgverzekeraars de premie voor de zorgverzekering berekenen. Na 4 wordt de vereveningsbijdrage definitief vastgesteld. Dat kan pas na 4 jaar, omdat de vereveningsbijdrage wordt vastgesteld op basis van gegevens van zorgverzekeraars en andere partijen die pas later beschikbaar zijn. Daarom ontvangen zorgverzekeraars eerst een voorlopige vereveningsbijdrage voordat deze definitief wordt vastgesteld. 

Ex-ante vaststelling

Voorafgaand aan het vereveningsjaar kent het Zorginstituut de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars toe met de ex-ante vaststelling. Ex-ante betekent vooraf. Het is dan nog niet duidelijk hoe de verzekerdenportefeuilles van zorgverzekeraars eruit zien. Daarom gebruikt de ex-ante vaststelling een verzekerdenraming om in te schatten hoe de situatie er in het vereveningsjaar uitziet. Het Zorginstituut maakt deze raming en gebruikt deze vervolgens om de vereveningsbijdragen voor zorgverzekeraars te bepalen in de ex-ante vaststelling. Op basis van de toegekende bedragen in de ex-ante vaststelling vindt een eerste betaling aan zorgverzekeraars plaats.

Lenteherberekening

In het voorjaar van het vereveningsjaar vindt een herziening van de ex-ante vaststelling plaats, de lenteherberekening. De lenteherberekening houdt rekening met het overstapgedrag van verzekerden tussen zorgverzekeraars. De lenteherberekening leidt tot een aanpassing van de betaling aan zorgverzekeraars.

Eerste voorlopige vaststelling

In de herfst na het vereveningsjaar stelt het Zorginstituut de eerste voorlopige vaststelling op. Na het vereveningsjaar kan gebruik worden gemaakt van gerealiseerde verzekerdenaantallen en van recentere gegevens geleverd door zorgverzekeraars en andere partijen. Ook kunnen er ex-post maatregelen worden toegepast. Daardoor kan de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars veranderen. De voorlopige vaststellingen bieden zorgverzekeraars een tussentijdse indicatie van de definitief vast te stellen vereveningsbijdrage en zijn bedoeld om de onzekerheid voor zorgverzekeraars te verkleinen. 

Tweede voorlopige vaststelling

In de herfst van het derde jaar na het vereveningsjaar stelt het Zorginstituut de vereveningsbijdrage voor de tweede keer voorlopig vast. De tweede voorlopige vaststelling is gebaseerd op recentere en definitievere gegevens dan de eerste voorlopige vaststelling. Ook kunnen er weer ex-post maatregelen worden toegepast. Hierdoor kan de vereveningsbijdrage van de zorgverzekeraar veranderen. 

Definitieve vaststelling

De definitieve vaststelling vindt uiterlijk 4 jaar na het vereveningsjaar plaats. Hierbij worden eventuele correcties doorgevoerd op de definitieve gegevens. Met de definitieve vaststelling eindigt de vereveningscyclus van het vereveningsjaar.
 

Prikkel voor verstandig financieel beleid

De minister van VWS bepaalt elk jaar hoeveel geld er aan de financiering van zorg mag worden besteed en hoeveel daarvan voor risicoverevening beschikbaar is. Er zit een plafond aan en vastgestelde normbedragen wijzigen niet in de loop van een kalenderjaar. Door risicoverevening ontvangt de zorgverzekeraar een bijdrage die compenseert voor het risicoprofiel van zijn verzekerden. De zorgverzekeraar krijgt de kosten die verzekerden in een jaar maken niet één op één vergoed, maar moet uitkomen met de inkomsten uit de vereveningsbijdrage en de premies die verzekerden betalen. Hierdoor draagt de zorgverzekeraar financieel risico. Dit moet een impuls bieden aan zorgverzekeraars om gedurende het kalenderjaar een verstandig en doelmatig financieel beleid te blijven voeren en daarmee de kosten goed in te hand te houden. Het systeem van risicoverevening en de wijze waarop deze wordt uitgevoerd, draagt in belangrijke mate bij aan het nu en in de toekomst in stand houden van het solidariteitsprincipe: 17 miljoen burgers die met elkaar en voor elkaar het geld voor de basisverzekering opbrengen.