Als een verzekerde het niet eens is met een beslissing van zijn zorgverzekeraar, dan kan hij aan zijn zorgverzekeraar vragen de beslissing opnieuw te beoordelen. Als de verzekerde dit heeft gedaan en het daarna nog steeds niet eens is met de beslissing van zijn zorgverzekeraar heeft hij een paar mogelijkheden. Hij kan of zijn klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen (SKGZ) of aan de rechter.
Stichting Klachten en Geschillen (SKGZ)
Bij de SKGZ heeft de verzekerde 2 mogelijkheden:
Bemiddeling door de Ombudsman zorgverzekeringen
De verzekerde kan de SKGZ vragen te bemiddelen tussen hem en zijn zorgverzekeraar. Dit wordt gedaan door de Ombudsman Zorgverzekeringen. De Ombudsman neemt dan contact op met de zorgverzekeraar om te vragen of de zorgverzekeraar zijn beslissing wil wijzigen. Dit is gratis voor de verzekerde. Als de verzekerde het niet eens is met de uitkomst van de bemiddeling, kan hij daarna zijn klacht voorleggen aan de geschillencommissie van de SKGZ (zie hieronder).
Geschillencommissie
De verzekerde kan de SKGZ ook meteen vragen om zijn klacht als een geschil te beoordelen. De SKGZ vraagt dan aan de zorgverzekeraar om op de klacht van de verzekerde te reageren. Er kan een hoorzitting plaatsvinden. Als het geschil gaat over de zorg uit het basispakket, dan vraagt de SKGZ het Zorginstituut hierover advies. De verplichting om het Zorginstituut om advies te vragen, is geregeld in artikel 114 van de Zorgverzekeringswet. De SKGZ neemt het advies van het Zorginstituut altijd mee in zijn beoordeling van het geschil.
Uitspraak van de Geschillencommissie is bindend
De SKGZ geeft een bindend advies aan de zorgverzekeraar. Dit betekent dat de zorgverzekeraar en de verzekerde zich aan de uitspraak van de Geschillencommissie van de SKGZ moeten houden. Als de verzekerde voor deze optie kiest, moet hij € 37 betalen. Als de verzekerde gelijk krijgt, ontvangt hij dit geld meestal terug.
De uitspraken van de SKGZ staan op de website Kennisplein Ziektekostenverzekering.
Uitgebreide informatie op over de werkwijze van de SKGZ en hoe een klacht moet worden ingediend, is te vinden op de website van de SKGZ.
Klacht voorleggen aan de rechter
De verzekerde kan er ook voor kiezen om zijn klacht voor te leggen aan de rechter. Als de SKGZ een bindend advies heeft gegeven, kan de rechter de klacht niet meer inhoudelijk beoordelen.
Klacht over de kwaliteit van zorg?
Het Landelijk Meldpunt Zorg geeft informatie en advies wanneer de verzekerde een vraag of klacht heeft over de kwaliteit van zorg. Het Landelijk Meldpunt Zorg lost geen klachten op, maar helpt de verzekerde verder. De verzekerde kan bij het meldpunt terecht voor de mogelijkheden die er zijn om de klacht op te lossen, het beantwoorden van vragen en het geven van praktische tips. Kijk voor meer informatie op de website van het Landelijk Meldpunt Zorg.