Ga direct naar inhoud

Klachten over vergoedingen (Zvw)

Verzekerde zorg - Klachten over vergoedingen (Zvw)

Als u het niet eens bent met een zorgverzekeraar over een vergoeding van zorg, kunt u naar de rechtbank of naar de organisatie SKGZ. SKGZ is er voor iedereen met een vraag of klacht over de zorgverzekering. U hebt 2 mogelijkheden: bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen of beoordeling door de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Op deze pagina leest u wat u kunt doen als u een klacht hebt over een vergoeding.

Voor een klacht kunt u naar SKGZ

Als u een klacht hebt over een beslissing van uw zorgverzekeraar, vraag uw zorgverzekeraar dan om deze beslissing opnieuw te bekijken. Bijvoorbeeld als u een bepaalde behandeling niet vergoed krijgt.

Bent u het niet eens met de reactie? Of krijgt u niet op tijd een reactie? Dan kunt u een klacht indienen bij de organisatie SKGZ. U kunt dit doen tot 1 jaar na de beslissing van de zorgverzekeraar. SKGZ bekijkt hoe zij de klacht het beste kunnen behandelen.

Bij SKGZ hebt u 2 mogelijkheden. U kunt SKGZ vragen om:

  • Bemiddeling tussen u en uw verzekeraar. Dat wordt gedaan door de Ombudsman Zorgverzekeringen van SKGZ.
  • Beoordeling van de klacht als een geschil. Dit wordt gedaan door de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van SKGZ.

Bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen

Als u SKGZ vraagt om te bemiddelen, bekijkt SKGZ eerst of ze uw klacht kunnen behandelen. Daarna onderzoekt SKGZ of de Ombudsman Zorgverzekeringen kan bemiddelen tussen u en uw zorgverzekeraar. Daarbij wordt bijvoorbeeld gekeken naar de voorwaarden van uw verzekering en naar regels van de overheid. 

Voor de Ombudsman Zorgverzekeringen werkt een team van professionals. Als bemiddelen zin heeft, dan gaat de Ombudsman in gesprek met u en de zorgverzekeraar en probeert zo tot een oplossing te komen. Op basis van de gesprekken geeft de Ombudsman een advies aan u en de zorgverzekeraar. Ongeveer 80% van de klachten wordt op deze manier opgelost. 

Bemiddeling is gratis

De bemiddeling van de Ombudsman Zorgverzekering kost u niets. 

Uitkomst van de bemiddeling

Bent u het eens met de uitkomst van de bemiddeling? Dan is de klacht afgehandeld. Bent u het niet eens? Dan kunt u uw klacht voorleggen aan de geschillencommissie van SKGZ.

Klacht hoeft niet altijd naar ombudsman

U hoeft bij een klacht niet eerst naar de Ombudsman Zorgverzekeringen. U kunt SKGZ ook vragen om de klacht meteen te beoordelen als een geschil. Dan gaat deze rechtstreeks naar de geschillencommissie.

Beoordeling van klacht door de Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Als de klacht naar de geschillencommissie gaat, vraagt deze aan de zorgverzekeraar om op de klacht te reageren. Eventueel organiseert de commissie een bijeenkomst (hoorzitting) waar u en de zorgverzekeraar uitleg geven.  

Verplicht advies aan het Zorginstituut

Als uw klacht gaat over de zorg uit het basispakket, dan is SKGZ verplicht om het Zorginstituut om advies te vragen. SKGZ neemt het advies van het Zorginstituut altijd mee in zijn beoordeling van het geschil.

Bindend advies

Na de gesprekken en eventueel het advies van het Zorginstituut komt de geschillencommissie met een besluit. Dit wordt een bindend advies aan de zorgverzekeraar genoemd. Dit betekent dat de zorgverzekeraar en u zich aan dit besluit moeten houden. Op de website van SKGZ staan alle besluiten van de geschillencommissie. 

Ga voor meer informatie over het indienen van een klacht naar de website van SKGZ.

U betaalt voor de geschillencommissie

Wilt u dat uw klacht naar de geschillencommissie gaat? Dan betaalt u € 37. Als de commissie u gelijk geeft, krijgt u meestal dit geld terug.

U kunt de klacht ook voorleggen aan de rechter

Als u een klacht hebt, hoeft u niet per se naar SKGZ. U kunt met de klacht ook meteen naar de rechter gaan. 

  • Heeft de Ombudsman proberen te bemiddelen? Als de bemiddeling niet gelukt is, kunt u er voor kiezen om niet naar de geschillencommissie, maar meteen naar de rechter te gaan. De rechter beoordeelt dan de klacht. 
  • Hebt u SKGZ gevraagd om de klacht te boordelen door de geschillencommissie? Als de commissie een bindend advies heeft gegeven, beoordeelt de rechter dit advies. De rechter beoordeelt niet uw klacht. 

Klachten over de kwaliteit van zorg of zorgaanbieders 

Hebt u geen klacht over de vergoeding van de zorg? Maar wel een andere klacht over de zorg? Waar u met uw klacht terecht kunt, hangt af van waar het over gaat: over de zorg of over de zorgaanbieder.

Klacht over de kwaliteit van de zorg

Hebt u een klacht over de kwaliteit van de zorg? Of hebt u een vraag over deze kwaliteit? Neem dan contact op met het Landelijk Meldpunt Zorg. 

Het Landelijk Meldpunt Zorg lost geen klachten op, maar helpt u verder. Het meldpunt: 

  • geeft informatie en advies
  • beantwoordt uw vragen
  • laat zien welke mogelijkheden u hebt om uw klacht op te lossen
  • geeft praktische tips. 

Ga voor meer informatie naar de website van het Landelijk Meldpunt Zorg.

Klacht over een zorgaanbieder

Hebt u een klacht over een zorgaanbieder? Wat er dan moet gebeuren, is vastgelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Daarin staat onder meer dat een zorgverlener het u makkelijk moet maken om een klacht in te dienen.

Ga voor meer informatie over klachten over zorgverleners naar de pagina ‘Klachten over zorgaanbieders’. 

Wilt u meer informatie of hebt u vragen? 

Meer weten? Op verschillende sites kunt u meer lezen over dit onderwerp.

Wet- en regelgeving

In de wet staat dat de SKGZ verplicht is om aan het Zorginstituut advies te vragen bij een klacht over het basispakket. Meer informatie staat in de volgende artikelen::

Over Zorginstituut Nederland

Iedereen die in Nederland woont of werkt, is verplicht om een zorgverzekering te hebben. Zorginstituut Nederland is een overheidsorganisatie. Onze belangrijkste taak is zorgen dat het basispakket van de zorgverzekering alleen behandelingen vergoedt, waarvan vaststaat dat deze écht werken en passen bij wat de patiënt nodig heeft. Wij leggen uit welke zorg deel uitmaakt van het basispakket van de zorgverzekering. En we adviseren de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over welke zorg wel of niet thuishoort in het basispakket. De minister neemt het uiteindelijke besluit of zorg wel of niet in het basispakket komt.