Zvw-algemeen: hoe werkt de Zorgverzekeringswet?

Zvw-algemeen: hoe werkt de Zorgverzekeringswet?

Iedereen die in Nederland woont of werkt, heeft recht op zorg uit het basispakket. Dit is geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). In de Zvw staat welke zorg verzekerd is. Dit is het basispakket. Zorgverzekeraars voeren de Zvw uit voor hun verzekerden. Zorgaanbieders moeten ervoor zorgen dat deze zorg van goede kwaliteit is. 

Solidariteit is de basis van de Zorgverzekeringswet

Het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op solidariteit. Dat wil zeggen dat iedereen recht heeft op dezelfde en betaalbare zorg uit het basispakket van de zorgverzekering. Het maakt daarbij niet uit hoe gezond u bent, hoe oud u bent en hoe u leeft. Iedereen betaalt mee aan de zorg via premies en belastingen.

Zo betaalt u mee aan de kraamzorg voor jonge moeders. Of aan de kosten van specialistische zorg die oudere mensen vaker nodig hebben. Maar dat geldt andersom ook. Jonge moeders en ouderen betalen ook mee voor uw zorg die zij niet nodig hebben. 

Zorg kan bestaan uit: 

  • een behandeling, zoals een operatie, fysiotherapie of een vruchtbaarheidsbehandeling
  • een dienst, zoals kraamzorg of vervoer, of 
  • een product, zoals een prothese of een hulpmiddel voor doven en slechthorenden.    

Uitgangspunten van de Zorgverzekeringswet

Iedereen heeft dezelfde rechten en plichten. Daarom heeft de Zvw de volgende uitgangspunten: 
 

Het basispakket

In het basispakket zit de verzekerde zorg waar iedereen recht op heeft. Het basispakket is geen uitgebreide lijst met behandelingen, producten of diensten die vergoed worden. Maar er zijn criteria en voorwaarden beschreven waaraan zorg moet voldoen om vergoed te worden. 

De zorg moet aan deze voorwaarden voldoen: 

  • Het gaat om zorg zoals de beroepsgroep die pleegt te bieden. Met 'plegen te bieden' wordt de zorg bedoeld die de beroepsgroep rekent tot de zorg die zij aanbiedt en welke niet. Daarnaast wordt de zorg gegeven op een manier die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. Wat hieronder valt, hebben zij in richtlijnen en standaarden vastgesteld. 
    Lees meer in het rapport 'Betekenis en beoordeling criterium 'plegen te bieden'.
  • Zorg uit het basispakket moet voldoen aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Dat betekent dat de zorg ook op langere termijn veilig is en werkt. Daar moet zo goed mogelijk bewijs voor zijn. Het liefst uit (wereldwijd) wetenschappelijk onderzoek. De ‘stand van de wetenschap en praktijk’ wordt per aandoening, ziekte of diagnose bepaald. Het Zorginstituut heeft daarvoor het stappenplan ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ opgesteld. Zo bepalen de zorgverzekeraars en het Zorginstituut altijd op dezelfde manier bepaald of een behandeling of een hulpmiddel vergoed wordt uit basispakket. 
    Lees meer in het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’. 
  • Iemand moet ‘redelijkerwijs aangewezen zijn op zorg’. Dit bepaalt de zorgverlener door de gezondheidsproblemen in kaart te brengen. Daarnaast bespreekt de zorgverlener de woon- en sociale situatie en de mogelijkheden van de patiënt: hoe weerbaar en zelfredzaam is iemand, wat kan iemand zelf doen om de gezondheid te verbeteren? De zorgverlener en patiënt bepalen samen wat iemand zelf (nog) kan doen en welke zorg nodig is bij het verbeteren van de gezondheid. De ernst van de aandoening of beperking kan zo groot zijn, dat medische zorg noodzakelijk is. Deze persoon is dan redelijkerwijs aangewezen op deze zorg. Toch is medische zorg niet altijd nodig om iemand te helpen. Als iemand ook andere mogelijkheden heeft om de gezondheid te verbeteren, is deze persoon niet redelijkerwijs aangewezen op zorg. Dan valt de zorg dus niet onder de verzekerde zorg. Dit moet aan bod komen in het gesprek tussen de zorgverlener en de patiënt.

Inhoud van het basispakket

Het Nederlandse basispakket is ruim en solidair opgezet. We betalen voor elkaars zorg. Er zitten behandelingen in het pakket die u misschien niet nodig heeft. Ouderen betalen mee aan de kraamzorg voor jonge moeders. En zij betalen weer mee aan de kosten van specialistische zorg die oudere mensen vaker nodig hebben. En dat geldt ook voor de zorg die u nodig hebt. Jonge moeders en ouderen betalen ook mee voor uw zorg die zij niet nodig hebben.

Het basispakket bevat veel verschillende vormen van zorg, geneesmiddelen en hulpmiddelen. Sommige zorg wordt gedeeltelijk vergoed, zoals fysiotherapie en mondzorg. 

Open omschrijving van basispakket

Zorg wordt vergoed uit het basispakket, zodra zorgpartijen het erover eens zijn dat deze zorg effectief is. Dat betekent dat kan worden aangenomen dat de zorg werkt en voldoet aan de 'stand van de wetenschap en praktijk'. Het is belangrijk dat de zorg steeds aansluit bij de meest actuele ontwikkelingen en inzichten in de medische wetenschap. Daarom is het basispakket in de wet open omschreven. Dat houdt in dat het basispakket geen gedetailleerde lijst met behandelingen bevat, maar een aantal criteria waaraan zorg moet voldoen om vergoed te mogen worden. 

Toezicht op de zorg uit het basispakket

De overheid is verantwoordelijk voor het gehele zorgstelsel en stelt vast aan welke kwaliteitseisen de zorg moet voldoen. Of de zorg aan deze kwaliteitseisen voldoet, beoordelen verschillende overheidsorganisaties. Bijvoorbeeld:

Hoe wordt de Zorgverzekeringswet betaald?

De Zorgverzekeringswet wordt op een aantal manieren betaald.

Rol en verantwoordelijkheid zorgverzekeraar

Zorgverzekeraars hebben verschillende taken en plichten.

  • In eerste instantie bepaalt de zorgverzekeraar of gedeclareerde zorg binnen de Zorgverzekeringswet valt en dus vergoed mag worden.
  • De zorgverzekeraars moeten deze zorg inkopen. In hun inkoopbeleid moeten ze ervoor zorgen dat de zorg goed, betaalbaar en open is voor iedereen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht en controleert of de verzekeraars zich houden aan de normen, regels en voorwaarden zoals vermeld in de Zvw. Lees meer op de site van NZa.
  • Daarnaast hebben zorgverzekeraars een zorgplicht. Dat betekent dat zij moeten zorgen dat iedere verzekerde binnen een redelijke tijd en afstand de zorg kan krijgen die nodig is. Wat redelijk is, bepalen de zorgverzekeraars zelf. De zorgplicht is geregeld in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet. Wat de zorgplicht inhoudt, staat beschreven in de Beleidsregel toezichtskader zorgplicht Zvw van de NZa
  • Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht. Als u zich bij een zorgverzekeraar wilt verzekeren voor de basisverzekering, dan mag de zorgverzekeraar u niet weigeren vanwege uw gezondheid, uw manier van leven of uw leeftijd.

De zorgpolis

De zorgverzekeraar beslist: 

  • of de zorg die u vergoed wilt krijgen onder de zorgpolis valt
  • of u in aanmerking komt voor de zorg die u wilt, oftewel of u de zorg krijgt die u wilt 
  • of u voldoet aan de eventuele overige voorwaarden van de zorgpolis.

Zorgpolis bepaalt welke rechten en plichten u hebt 

In de zorgpolis staan uw rechten en plichten. In de zorgpolis kunnen de zorgverzekeraars het volgende vastleggen:

  • Wie levert de zorg en waar wordt de zorg geleverd. 
  • Voorwaarden. Zo kan de zorgverzekeraar de eis stellen dat u voor sommige zorg eerst toestemming moet vragen (een machtiging). Of dat u eerst een verwijzing moet krijgen van bijvoorbeeld uw huisarts. Dit zijn zogenaamde toegangsvoorwaarden.

Soorten polissen

Zorgverzekeraars kunnen verschillende soorten polissen aanbieden. Er zijn 3 soorten polissen: 

Vrijwillige aanvullende verzekering

Niet alle zorg zit in het basispakket. Een verzekerde kan een aanvullende verzekering afsluiten voor zorg die niet in het basispakket zit. Bijvoorbeeld extra vergoeding voor een behandeling bij de tandarts of de fysiotherapeut.

Een zorgverzekeraar kan verschillende aanvullende verzekeringen aanbieden. De zorgverzekeraar bepaalt de inhoud, de voorwaarden en de vergoedingen van de aanvullende verzekering. Voor een aanvullende verzekering geldt geen acceptatieplicht. Dit betekent dat de zorgverzekeraar u mag weigeren vanwege uw gezondheid, uw manier van leven of uw leeftijd.

Lees meer over aanvullende verzekeringen op de pagina ‘Aanvullende verzekering’.
 

Klachten over de zorg

Bent u het niet eens met de zorg die u gekregen hebt? Met de vergoeding? Of hebt u problemen met hoe de Zorgverzekeringswet wordt geïnterpreteerd? Dan kunt u een klacht indienen. 

Wilt u meer informatie of hebt u vragen? 

Meer weten? Op verschillende sites kunt u meer lezen over dit onderwerp.

Wet- en regelgeving

De Zorgverzekeringswet wordt benoemd in:

Over Zorginstituut Nederland

Iedereen die in Nederland woont of werkt, is verplicht om een zorgverzekering te hebben. Zorginstituut Nederland is een overheidsorganisatie. Onze belangrijkste taak is zorgen dat het basispakket van de zorgverzekering alleen behandelingen vergoedt, waarvan vaststaat dat deze écht werken en passen bij wat de patiënt nodig heeft. Wij leggen uit welke zorg deel uitmaakt van het basispakket van de zorgverzekering. En we adviseren de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over welke zorg wel of niet thuishoort in het basispakket. De minister neemt het uiteindelijke besluit of zorg wel of niet in het basispakket komt.