Pakketadvies sluisgeneesmiddel ibrutinib (Imbruvica®) voor de behandeling van volwassen patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die niet eerder zijn behandeld

Indicatie waarvoor vergoeding is aangevraagd

Ibrutinib heeft de status van weesgeneesmiddel. We spreken van weesgeneesmiddelen als een middel wordt ingezet bij een niet zoveel voorkomende aandoening.
De aanvraag voor vergoeding is voor de gehele groep volwassen patiënten met CLL zonder een zogenoemde del17p of TP53 mutatie, die niet eerder behandeld zijn. Het gaat dan om:

• fitte patiënten ≤ 65-70 jaar en een ongemuteerd IGHV
• fitte patiënten > 65-70 jaar
• niet fitte patiënten

Eerdere beoordeling voor een deel van patiënten met CLL

Het Zorginstituut heeft ibrutinib in 2017 al beoordeeld voor de indicatie: monotherapie bij niet eerder behandelde patiënten met CLL, zonder del17p of TP53 mutatie. Voor patiënten mét deze mutaties was ibrutinib als eerstelijns behandeling op dat moment al opgenomen in het basispakket.
Het advies van het Zorginstituut in 2017 was om ibrutinib alleen te vergoeden uit het basispakket voor een subgroep van patiënten met CLL: 'oudere, niet fitte patiënten zonder del17p of TP53-mutatie bij wie toepassing van anti-CD-20 gecontra-indiceerd is of meer nadelen biedt dan voordelen voor de patiënt'. Alleen voor deze groep waren toen voldoende aanwijzingen dat de behandeling voldeed aan het criterium ‘de stand van wetenschap en de praktijk’. Met andere woorden, de behandeling kan als bewezen effectief worden gezien voor deze subgroep van patiënten.
Om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van het pakket te waarborgen gaf het Zorginstituut het advies om opnieuw een beoordeling aan te vragen als er nieuwe gegevens beschikbaar zouden komen voor de behandeling van een bredere groep patiënten. Eerder dit jaar kwamen deze gegevens beschikbaar voor de toepassing als eerstelijns behandeling voor de subgroep waarvoor nu nog geen vergoeding bestaat. Vandaar deze nieuwe beoordeling.

Afweging van de pakketcriteria voor vergoeding

Het Zorginstituut heeft ibrutinib beoordeeld aan de hand van de 4 pakketcriteria:

• effectiviteit
• kosteneffectiviteit
• noodzakelijkheid en
• uitvoerbaarheid

We doen dit omdat we goed willen afwegen hoe we de gezamenlijk betaalde zorgpremies verdelen over het aanbod en inzetten van (nieuwe) zorg. Bij die afweging kijken we zowel naar de volledigheid van het wetenschappelijk bewijs, als naar het maatschappelijk draagvlak om de zorg te vergoeden. Het Zorginstituut wordt daarbij geadviseerd door 2 onafhankelijke commissies:

• de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) voor de toetsing van de gegevens aan de stand van de wetenschap en praktijk en het bepalen van de kosteneffectiviteit
• de Adviescommissie Pakket (ACP) voor de maatschappelijke afweging

Ook hebben wij belanghebbende partijen tijdens het proces over de beoordeling geconsulteerd.

Conclusies en advies aan de minister

Effectiviteit van de behandeling

Ibrutinib voldoet nu aan 'de stand van de wetenschap en praktijk' (oftewel het middel is effectief) voor de gehele groep van volwassen patiënten met CLL zonder del17p of TP53 mutatie, die niet eerder behandeld zijn:

• fitte patiënten ≤ 65-70 jaar en een ongemuteerd IGHV
• fitte patiënten > 65-70 jaar
• niet fitte patiënten

Behandeling met ibrutinib geeft een klinisch relevante verbetering van de progressievrije overleving van tenminste 6 maanden ten opzichte van de standaardbehandeling die bij de genoemde patiënten wordt toegepast. Het is nog onduidelijk of ibrutinib ook tot overlevingswinst zal leiden in vergelijking met de standaardbehandeling. De ongunstige effecten van ibrutinib zijn acceptabel. Ibrutinib heeft ten opzichte van de huidige therapieën het voordeel dat het oraal kan worden toegediend.

Kosten van de behandeling

De kosten voor een heel jaar behandelen met ibrutinib in de eerstelijn zijn € 69.839 per patiënt. De behandeling met ibrutinib duurt gemiddeld 3 jaar. Uitgaande van ongeveer 445 patiënten per jaar die behandeld gaan worden met ibrutinib worden de totale kosten voor behandeling geschat op € 22,1 miljoen wanneer rekening wordt gehouden met substitutie van de huidige behandelingen. Overigens zijn de totale kosten voor de behandeling van een patiënt met CLL nu al hoog.

Ibrutinib is al voor meerdere indicaties geregistreerd en opgenomen in het basispakket. Zowel in Nederland als in andere landen. De investeringen van de fabrikant zijn daarmee, in ieder geval deels, terugverdiend. Dit zou een lagere prijs rechtvaardigen. Daarbij benadrukt het Zorginstituut dat er nog onzekerheid bestaat over de invloed van ibrutinib op de algehele overleving en de kwaliteit van leven van patiënten met CLL. Bovendien worden de geregistreerde indicaties van ibrutinib de komende jaren ook nog uitgebreid.

Dit betekent dat de prijsverlaging vanuit een maatschappelijk perspectief veel groter moet zijn dan nu genoemd in het farmaco-economisch rapport (25% tot maximaal 75%).

Advies aan de minister

Het Zorginstituut adviseert de minister over te gaan tot prijsonderhandeling voordat het middel wordt opgenomen in het basispakket. In het kader van meer transparantie over de prijsstelling van geneesmiddelen, wordt in overweging gegeven om de fabrikant uit te nodigen om met een openbaar en realistisch prijsvoorstel te komen.

Update juli 2021: opname in het pakket

In juli 2021 heeft de minister laten weten het advies van het Zorginstituut over te nemen. Ibrutinib wordt per 1 september 2021, in overeenkomst met het advies van Zorginstituut Nederland, voor de volgende indicatie opgenomen in het verzekerde pakket :

• als monotherapie of in combinatie met obinutuzumab voor de behandeling van volwassen patiënten zonder del17p- of TP53-mutatie met chronische lymfatische leukemie (CLL), die niet eerder zijn behandeld, met uitzondering van fitte patiënten ≤ 65-70 jaar met gemuteerd IGHV.

Daarnaast zijn de volgende toekomstige indicaties meegenomen in het financiële arrangement voor ibrutinib:

• Ibrutinib in combinatie met venetoclax voor de behandeling van volwassen patiënten met CLL, die niet eerder zijn behandeld.
• Ibrutinib in combinatie met bendamustine en rituximab (BR) voor de behandeling van volwassen patiënten met mantel cel lymfoom (MCL), die niet eerder zijn behandeld.
• Ibrutinib in combinatie met R-CHOP of BR voor de behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd of refractair folliculair lymfoom (FL).
• Ibrutinib in combinatie met R-CHOP of BR voor de behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd of refractair marginale zone lymfoom (MZL).