Ga direct naar inhoud

Geneeskundige GGZ (Zvw)

De meeste mensen hebben wel eens sombere gevoelens of zien het even niet meer zitten. Maar soms ontwikkelt iemand een psychische stoornis, waarvoor professionele hulp nodig is. De geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) biedt deze hulp die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Deze zorg komt meestal voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking.

Behandeling psychische stoornissen meestal vergoed

In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.

Opname in een GGZ-instelling

In sommige gevallen kan het nodig zijn dat iemand wordt opgenomen in een GGZ‑instelling, bijvoorbeeld in een psychiatrisch ziekenhuis of instelling voor verslavingszorg. In dat geval dekt de basisverzekering in de regel alle kosten tot een verblijf van 3 jaar. Als een verzekerde langer dan 3 jaar verblijft in een instelling in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, wordt dit verblijf met behandeling na het derde jaar betaald uit de Wet langdurige zorg (Wlz). Dit staat verder beschreven op de pagina 'Toegang tot Wlz-zorg'.

Eigen risico

Bij behandeling van een psychische stoornis in de geneeskundige-GGZ geldt het eigen risico. Als de huisarts of de praktijkondersteuner GGZ de psychische klachten behandelt, geldt het eigen risico niet.
Zie voor meer informatie de pagina 'Eigen risico'.

Niet alle soorten behandelingen en interventies vergoed

Niet alle psychologische interventies of behandelingen komen voor vergoeding in aanmerking. Interventies of behandelingen die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk, met andere woorden waarvoor geen of onvoldoende bewijs is dat deze effectief zijn, vallen niet onder het basispakket (Zvw). Ook interventies of behandelingen die wettelijk zijn uitgesloten kunnen niet worden vergoed. Meer informatie staat op de pagina 'Psychologische behandelingen'.

Aanpassingsstoornissen

Niet alle stoornissen zoals geclassificeerd in de DSM worden vanuit de geneeskundige GGZ behandeld of vergoed. Zo komt de behandeling van aanpassingsstoornissen (bijvoorbeeld na echtscheiding, verlies van werk of rouw) niet voor vergoeding in aanmerking omdat deze behandeling wettelijk is uitgesloten van de Zvw. Dit staat beschreven in artikel 2.1, onderdeel h van de Regeling zorgverzekering.

Leerstoornissen

Ook zijn er stoornissen die tot een ander wettelijk domein behoren dan de gezondheidszorg (Zorgverzekeringswet), bijvoorbeeld de behandeling van leerstoornissen waar het onderwijs primair verantwoordelijk voor is.

Een andere zorgverlener

Verder zijn er stoornissen die niet binnen de geneeskundige GGZ worden behandeld, omdat het gaat om zorg die onder de verantwoordelijkheid van een andere hulpverlener valt, bijvoorbeeld de behandeling van slaapstoornissen door de huisarts of (somatisch) medisch specialist.

DSM-5

Met ingang van 1 januari 2017 maken we in Nederland gebruik van de DSM-5 classificatie om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. Wat dit betekent voor de aanspraken staat beschreven in de tabel die staat in het document 'Uitleg aanspraken geneeskundige GGZ op basis van DSM-5 classificatie'. Deze tabel is gebaseerd op standpunten die het Zorginstituut in eerdere rapporten heeft uitgebracht.

Zorgprestatiemodel

In 2022 is een nieuwe bekostiging in de GGZ ingevoerd; het zorgprestatiemodel (ZPM). Als onderdeel van het ZPM wordt ook de zorgvraagtypering (ZVT) ingevoerd. Deze ZVT moet de zorgverzekeraars en zorgaanbieders gaan ondersteunen bij afspraken over wat voor een specifieke patiëntengroep een reële vergoeding is, gegeven de voor die groep gepaste zorg. De voorloper van de huidige zorgvraagtypering is het zorgclustermodel. Het Zorginstituut heeft zich in 2017 en 2018 gebogen over de vraag of de verzekerde aanspraken kunnen worden geduid op basis van deze zorgclusters (lees zorgvraagtypen). 

Het Zorginstituut heeft onderzocht of (het medische model achter) het de Zorgclustermodel betere aanknopingspunten biedt dan de DSM-classificatie om de verzekerde aanspraken op het gebied van geneeskundige GGZ uit te leggen. Wij zijn tot de conclusie gekomen dat dit niet het geval is. Met het Zorgclustermodel is het niet mogelijk het juiste zorgdomein of bekostigingskader te duiden. Het is ook niet mogelijk het wettelijke criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ aan de hand van zorgclusters uit te leggen. Dit geldt dus ook voor de huidige zorgvraagtypen. Het duiden van de aanspraken op basis van de DSM-classificatie - hoewel niet ideaal - is wel mogelijk.

Lees meer over het Zorgclustermodel GGZ.

Reikwijdte Zvw, Jeugdwet en Wlz

De geneeskundige GGZ die vergoed wordt vanuit de basisverzekering beperkt zich tot verzekerden van 18 jaar en ouder. De behandeling van psychische stoornissen bij jeugdigen wordt sinds 2015 gefinancierd vanuit de Jeugdwet. De gemeente is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de Jeugdwet.

Ook verzekerden met een Wlz-indicatie die in een Wlz-instelling verblijven, kunnen behandeling voor een psychische stoornis nodig hebben. Hoe deze geleverd en betaald wordt, hangt af van de situatie van de cliënt.

Lees meer informatie over de verschillende domeinen die gelden voor mensen met een psychische stoornis en de grensvlakken tussen die domeinen:

Regelgeving