Onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) vallen meerdere vormen van geneeskundige zorg waarbij verblijf nodig is. Bijvoorbeeld verblijf in een ziekenhuis, een revalidatie-instelling, of een GGZ-instelling. Tijdens dit verblijf is de medisch-specialist verantwoordelijk voor de zorg voor de patiënt.
Sinds 1 januari 2017 kent de Zvw ook het eerstelijnsverblijf. Binnen het eerstelijnsverblijf draagt een huisarts de medische verantwoordelijkheid voor de patiënt. Dit kan ook een specialist ouderengeneeskunde (SO) of een arts verstandelijk gehandicapten zijn (AVG).
Eerstelijnsverblijf
Eerstelijnsverblijf is het verblijf voor geneeskundige zorg die onder de verantwoordelijkheid valt van een huisarts, een specialist ouderengeneeskunde (SO) of een arts verstandelijk gehandicapten (AVG). Het gaat hier niet om medisch-specialistische zorg. Het eerstelijnsverblijf is meestal bedoeld voor kortdurende geneeskundige zorg. Bijvoorbeeld een zorggroep, een huisartsenpost of een verpleeginstelling kan dit bieden.
De vergoeding voor eerstelijnsverblijf geldt ook voor de kosten van verpleging, verzorging of paramedische zorg (zoals fysiotherapie) tijdens dit verblijf. De paramedische zorg moet dan samenhangen met het doel van de opname. Dat doel kan bijvoorbeeld zijn het herstellen van een oudere die een zware longontsteking heeft gehad.
Eerstelijnsverblijf wordt vergoed vanuit de Zvw wanneer:
- het verblijf medisch noodzakelijk is, en
- de zorg door een huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten thuis niet veilig en/of verantwoord gegeven kan worden. Dit kan bijvoorbeeld zijn omdat de toestand van de betrokkene niet stabiel is, of omdat er observatie nodig is voordat een diagnose duidelijk is.
Het is mogelijk dat tijdens eerstelijnsverblijf uit een geriatrische beoordeling (geriatrisch assessment) volgt dat de verzekerde is aangewezen op Geriatrische revalidatiezorg (GRZ). Informatie over GRZ staat op de pagina 'Geriatrische revalidatiezorg'.
Of de verzekerde zelf zijn eerstelijnsverblijf kan kiezen of dat hij naar een eerstelijnsverblijf moet, waarmee zijn verzekeraar een contract heeft, hangt af van de zorgpolis van de verzekerde.
Ook al is het eerstelijnsverblijf vooral bedoeld voor kortdurende opnames, dit betekent niet dat langduriger opnames niet vergoed worden. Wel kan een zorgverzekeraar procedures in zijn zorgpolis opnemen voor langduriger verblijf. Bijvoorbeeld dat er van te voren toestemming van de zorgverzekeraar nodig is.
Wlz-zorg en (eerstelijns)verblijf
Een verzekerde die Wlz-zorg thuis krijgt, kan tijdelijk worden opgenomen in een Wlz-instelling als zorg thuis even niet mogelijk is. De leveringsvorm voor Wlz-zorg moet dan worden gewijzigd in verblijf. De instelling moet een overeenkomst hebben met het zorgkantoor voor Wlz-verblijf met behandeling. Als een instelling alleen een overeenkomst heeft met een zorgverzekeraar voor eerstelijnsverblijf vanuit de Zvw, dan kan deze Wlz-cliënt daar niet worden opgenomen. De kosten komen voor rekening van de Wlz. Als de verzekerde weer naar huis gaat, verandert de leveringsvorm weer. Meer informatie over leveringsvormen in de Wlz is te vinden in het Wlz-kompas op de pagina 'Leveringsvormen (instelling, vpt, mpt en pgb)'.
Verblijf in verband met medisch-specialistische zorg
Verblijf in het ziekenhuis is het verblijf dat nodig is in verband met medisch-specialistische zorg. Het verblijf moet:
- medisch noodzakelijk zijn, en
- gaan om een geneeskundige of een kaakchirurgische behandeling die onder de Zvw valt.
De vergoeding geldt ook voor de verpleging, verzorging of paramedische zorg die iemand tijdens het verblijf in een ziekenhuis krijgt. En het kan gelden voor de geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die hij in die periode nodig heeft. Lees meer over medisch-specialistische zorg op de pagina 'Medisch-specialistische zorg'.
Vergoeding uit de Zvw stopt na 3 jaar
De aanspraak op vergoeding vanuit de Zvw stopt wanneer een opname langer dan 3 jaar duurt. Vergoeding van het verblijf vanuit de Wlz is daarna alleen mogelijk als de verzekerde toegang heeft tot Wlz-zorg.
Eigen risico
Bij alle vormen van verblijf die vergoed worden uit de Zvw geldt het eigen risico.
Regelgeving
De aanspraak op verblijf staat beschreven in: