Buitenland en zorg (Zvw)

Spoedeisende zorg: de verzekerde is in het buitenland en heeft zorg nodig

Als een Nederlandse verzekerde naar het buitenland gaat bijvoorbeeld voor vakantie en in het vakantieland onverwacht zorg nodig heeft, dan is dat spoedeisende zorg.  Welke mogelijkheden er zijn om zorg vergoed te krijgen, kan afhangen van het land waar de verzekerde is. De Zorgverzekeringswet (Zvw) kent werelddekking. Het kan een EU-land of een EER-land zijn. Of een land waarmee Nederland een bilateraal verdrag heeft. Er zijn ook landen waarmee Nederland geen afspraken heeft over het vergoeden van zorg, bijvoorbeeld de Verenigde Staten van Amerika, China of Rusland.

Werelddekking: vergoeding vanuit de Zvw

In de Zvw staan geen regels over zorg in het buitenland. Wel geldt het volgende:

• Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet kent de mogelijkheid om voor zorg uit het basispakket naar een zorgaanbieder te gaan, waarmee de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft. Dat kan ook een zorgaanbieder in het buitenland zijn. Daarom biedt de Zvw werelddekking.
• Artikel 2.2, 2e lid, aanhef en sub b, van het Besluit zorgverzekering regelt dat de zorgverzekeraar niet meer hoeft te betalen dan het tarief dat in de Nederlandse marktomstandigheden als redelijk wordt beschouwd. Afhankelijk van de verzekeringspolis, kan de zorgverzekeraar een korting toepassen op de vergoeding. De zorgverzekeraar zal ook het verplichte eigen risico, die voor de zorg in Nederland geldt, in mindering brengen.

Belangrijk – dekking zorgverzekering in het buitenland

Als een behandeling voldoet aan het criterium 'stand van de wetenschap en praktijk’, dus of de behandeling effectief is, en de verzekerde is op de zorg aangewezen, dan heeft een verzekerde ook recht op vergoeding als die behandeling in het buitenland plaatsvindt. Echter, de zorgverzekeraar kan hieraan voorwaarden verbinden. De zorgverzekeraar kan de vergoeding beperken tot het Nederlandse maximumtarief of tot het Nederlandse marktconforme tarief. De polisvoorwaarden geven meer informatie.

Vergoeding met gebruik van de Europese ziekteverzekeringskaart (EHIC)

De EHIC is geldig in de lidstaten van de Europese Unie (EU), IJsland, Liechtenstein, Noorwegen, het Verenigd Koninkrijk en Zwitserland. De EHIC is niet geldig in uw woonland.

De EHIC is een gratis kaart die de zorgverzekeraar aan de verzekerde afgeeft. De EHIC kan op de achterkant van de zorgpas staan. Als de verzekerde de EHIC niet automatisch krijgt van de zorgverzekeraar kan hij erom vragen. De verzekerde kan gebruik maken van zijn EHIC in het land waar hij tijdelijk verblijft als hij zorg nodig heeft. De verzekerde krijgt dan de zorg onder dezelfde voorwaarden als mensen die in dat land verzekerd zijn.
De verzekerde betaalt zelf alleen de kosten die de verzekerden in dat land ook zelf moeten betalen. Dat kan bijvoorbeeld een eigen bijdrage zijn voor medicijnen bij de apotheek of een klein bedrag bij een bezoek aan de huisarts. De rest van de kosten wordt tussen de landen onderling verrekend.

Accepteert de zorgaanbieder de EHIC niet? Dan moet de verzekerde de kosten zelf voorschieten en deze later bij de zorgverzekeraar declareren.

Belangrijk – de Europese ziekteverzekeringskaart:

• Geeft recht op zorg volgens  de voorwaarden van het wettelijke ziektekostenstelsel van het land waar de verzekerde verblijft.
• Geeft in bepaalde landen alleen  recht op zorg bij  zorgaanbieders die  binnen het wettelijke  ziektekostenstelsel van dat land werkzaam zijn. In zo’n land wordt de EHIC niet geaccepteerd door een privé zorgaanbieder.
• Geeft geen recht op betaling van de kosten, die de verzekerde in dat land zelf moet betalen. De verzekerde kan verplicht zijn om een deel van de kosten zelf te betalen, anders dan in Nederland.
• Is geen alternatief voor een reisverzekering.
• Met de EHIC bent u niet verzekerd voor:
  - geplande zorg (als u zelf kiest voor een behandeling buiten Nederland)
  - zorg in privéklinieken buiten Nederland
  - medische behandelingen op een cruiseschip
  - de terugreis naar huis (repatriëring)

De zorgverzekeraar kan ook vragen om een Nederlandse alarmcentrale te bellen.

Het is belangrijk dat de verzekerde bij spoedzorg snel contact opneemt met zijn zorgverzekeraar om onnodige kosten te voorkomen.

Vergoeding met gebruik van het formulier 111

Voor de vergoeding van ziektekosten in Turkije, Tunesië, Bosnië en Hercegovina, Montenegro, Macedonië, Servië, en Kroatië bestaat er een apart verdrag. Voor zorg in deze landen kunt u het verdragsformulier 111 gebruiken. Dit formulier dient u voor aanvang van uw reis aan te vragen bij uw zorgverzekeraar, voor het geval u het onverhoopt nodig mocht hebben.

Dit formulier is gratis en wordt afgegeven door de zorgverzekeraar als de verzekerde erom vraagt. De verzekerde kan gebruik maken van dit formulier in het land waar hij tijdelijk verblijft als hij met spoed zorg nodig heeft. De verzekerde krijgt dan de zorg onder dezelfde voorwaarden als mensen die in dat land verzekerd zijn binnen het wettelijke ziektekostenstelsel. De verzekerde vraagt het formulier voor vertrek bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar kan het 111-formulier ook rechtsreeks opsturen naar de zorgaanbieder.

De verzekerde betaalt zelf alleen de kosten die de verzekerden in dat land ook zelf moeten betalen. De rest van de kosten wordt tussen de landen onderling verrekend.

Accepteert de zorgaanbieder het 111 formulier niet? Dan moet de verzekerde de kosten zelf voorschieten en deze later bij de zorgverzekeraar declareren.

Belangrijk – het formulier 111:   

• Geeft alleen recht op zorg onder dezelfde voorwaarden volgens het wettelijke ziektekostenstelsel van het land waarde verzekerde tijdelijk verblijft.
• Geeft geen recht op vergoeding van kosten als de zorgaanbieder niet binnen het sociale zekerheidsstelsel van dat land werkzaam is, dus als het een particuliere zorgaanbieder is.
• Geeft geen recht op betaling van de kosten, die de verzekerde in dat land zelf moet betalen. De verzekerde kan een deel van de kosten zelf betalen, anders dan in Nederland.
• Is geen alternatief voor een reisverzekering. De kaart dekt geen kosten voor bijvoorbeeld vervoer terug naar Nederland.
• Dekt geen kosten als de verzekerde reist met het uitdrukkelijke doel om zorg te krijgen.
• Voor meer informatie kan de verzekerde contact opnemen met de zorgverzekeraar in Nederland.

Vergoeding van zorg in niet verdragslanden

In landen waarmee Nederland geen afspraken heeft over zorg bij een tijdelijk verblijf, bijvoorbeeld de Verenigde Staten van Amerika, China en Rusland, kan de verzekerde toestemming vragen aan zijn zorgverzekeraar om vergoeding van de zorg vanuit zijn basisverzekering op grond van de Zvw. De Zvw heeft werelddekking, zie hierboven.

Vergoeding vanuit een aanvullende verzekering of reisverzekering

De kosten van (spoedeisende) zorg in het buitenland worden niet altijd helemaal vergoed. Er kunnen ook andere bijkomende kosten zijn, die een verzekerde zelf moet betalen. Een aanvullende verzekering of een reisverzekering kan recht geven op vergoeding van kosten, die iemand zelf moet betalen.
De (zorg)verzekeraars mogen zelf bepalen welke (aanvullende) (reis)verzekeringen zij aanbieden en welke voorwaarden dan gelden. Het Zorginstituut adviseert niet over de aanvullende verzekeringen.

Geplande zorg: de verzekerde gaat voor zorg naar het buitenland

Als een Nederlandse verzekerde naar het buitenland gaat om in het buitenland zorg te krijgen, dan is dat geplande zorg. Welke mogelijkheden er zijn om zorg vergoed te krijgen, kan afhangen van het land waar de verzekerde is. De Zvw kent werelddekking. Het kan een EU-land of een EER-land zijn. Of een land waarmee Nederland een bilateraal verdrag heeft. Er zijn ook landen waarmee Nederland geen afspraken heeft over het vergoeden van zorg, bijvoorbeeld de Verenigde Staten van Amerika of Rusland.

Als de verzekerde zorg in het buitenland wil krijgen, die hij ook in Nederland kan krijgen, is het verstandig om toestemming te vragen aan de zorgverzekeraar voordat de verzekerde naar het buitenland gaat.

Vergoeding vanuit de Zvw: werelddekking

Als de verzekerde zonder toestemming van de zorgverzekeraar voor zorg naar het buitenland gaat, dan is het afhankelijk van de soort polis en de polisvoorwaarden of de zorgverzekeraar de zorg geheel (100%) of deels vergoedt van het marktconforme tarief of van het Nederlandse maximumtarief.

Bij een restitutiepolis vergoedt de zorgverzekeraar meestal hetzelfde bedrag als dat hij bij zorg in Nederland zou vergoeden.  

Bij een naturapolis  of een combinatie van een natura- en restitutiepolis zal de zorgverzekeraar afhankelijk van de polis een zelfde percentage van de kosten vergoeden, die hij bij zorg in Nederland zou vergoeden van het marktconforme tarief of van het Nederlandse maximumtarief. Dit geldt als de verzekerde naar een niet- gecontracteerde zorgaanbieder in het buitenland gaat.

Lees meer over een natura-, restitutie-  of combinatie polis op de pagina Zorgverzekeringswet algemeen.

Vergoeding is mogelijk via het formulier E112/S2

Bij gebruik van het formulier E112/S2 moet de verzekerde bij de zorgverzekeraar vooraf toestemming vragen om zorg in het buitenland vergoed te krijgen. Dit formulier geldt alleen voor landen binnen de EU, evenals IJsland, Noorwegen, Zwitserland en Liechtenstein.

Bij het beoordelen van een aanvraag voor de vergoeding van zorg in het buitenland, zal de zorgverzekeraar in het algemeen  de volgende beoordeling maken :

• Zit de behandeling in het verzekerde pakket van Nederland?
• Kan de verzekerde binnen een redelijke termijn de zorg krijgen bij een zorgaanbieder met wie de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft? Indien de noodzakelijke zorg binnen Nederland niet of niet tijdig kan worden verkregen dan moet de zorgverzekeraar toestemming verlenen. De maximaal aanvaardbare wachttijden per ingreep noemt men de Treeknorm.

Als de zorgverzekeraar toestemming geeft, dan heeft de verzekerde recht op zorg volgens de voorwaarden en tarieven van het land waar de behandeling plaatsvindt.  Meestal hoeft de verzekerde dan niet eerst zelf voor de zorg te betalen (behalve de eventuele eigen bijdrage ).

De zorgverzekeraar is niet altijd verplicht toestemming te verlenen voor een behandeling in het buitenland als toestemming volgens de polisvoorwaarden nodig is. Neem daarom  vooraf contact op met de zorgverzekeraar.

Vergoeding vanuit een aanvullende verzekering of reisverzekering

De kosten van (spoedeisende) zorg in het buitenland worden niet altijd helemaal vergoed. Er kunnen ook andere bijkomende kosten zijn, die een verzekerde zelf moet betalen. Een aanvullende verzekering of een reisverzekering kan recht geven op vergoeding van kosten, die iemand zelf moet betalen.
De (zorg)verzekeraars mogen zelf bepalen welke (aanvullende) (reis)verzekeringen zij aanbieden en welke voorwaarden dan gelden. Het Zorginstituut adviseert niet over de aanvullende verzekeringen.

In Nederland werken en wonen in het buitenland

Door werken in Nederland kan een buitenlandse werknemer verplicht zijn om in Nederland een zorgverzekering af te sluiten. De gezinsleden, die in het woonland (buitenland) verblijven, kunnen vaak géén zorgverzekering in Nederland afsluiten. Als het woonland een verdragsland is dan kan de werknemer zijn gezinsleden, die in het woonland verblijven, middels een E106/S1 formulier meeverzekeren in het woonland. Het CAK registreert meeverzekerde gezinsleden.

Lees meer over werken of studeren in het buitenland op de website van het CAK.

Met pensioen of uitkering verhuizen naar het buitenland

Als de verzekerde emigreert naar het buitenland, vervalt de Nederlandse zorgverzekering. Is er nog wel een wettelijk pensioen of een uitkering uit Nederland? Dan is het mogelijk dat de verzekerde recht heeft op (vergoeding van) zorg in het nieuwe woonland. De kosten komen dan ten laste van Nederland. De verzekerde is dan een bijdrage verschuldigd aan het CAK.

Lees meer over zorgverzekeringen en buitenland op de website van het CAK.

NCP Grensoverschrijdende zorg Nederland

Het Nationaal Contactpunt voor grensoverschrijdende zorg (NCP) biedt algemene informatie aan patiënten die in een ander EU-land een medische behandeling willen ondergaan. Op de website van het NCP is informatie te vinden over:

• Behandeling in Nederland vanuit een ander EU-land.
• Behandeling in een ander EU-land.
• Europese regelgeving.