De Wet langdurige zorg (Wlz) geeft recht op zorg aan mensen die blijvend zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg nabij of permanent toezicht. Dat betekent dat iemand niet alleen kan worden gelaten. Daarnaast staat vast dat dit voor de rest van zijn leven zo is. Het gaat vooral om ouderen met vergevorderde dementie of mensen met een ernstige verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Om zorg vanuit de Wlz te krijgen, is een Wlz-indicatie nodig van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).
Algemene uitgangspunten van de Wet langdurige zorg
Het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op solidariteit: rijk en arm, jong en oud, gezond en ziek hebben allemaal recht op dezelfde, betaalbare zorg. Iedereen betaalt daaraan mee via premies en belastingen.
- Iedereen die in Nederland woont, heeft recht op zorg uit de Wlz als hij aan de voorwaarden voldoet die daarvoor gelden. De Wlz is een volksverzekering.
- Er is een indicatie nodig van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) om voor Wlz-zorg in aanmerking te komen. Een verzekerde moet aan de toegangscriteria van de Wlz voldoen. Kijk voor meer informatie op de pagina 'Toegang tot Wlz zorg'.
- De inhoud van de verzekerde zorg in de Wlz is wettelijk bepaald. Op de pagina 'Wlz-kompas' staat een overzicht.
- Uitgangspunt is dat de verzekerde de zorg krijgt die zoveel mogelijk aansluit bij zijn persoonlijke behoeften.
- Een indicatie geeft recht op zorg in een Wlz-instelling of thuis. De cliënt bepaalt zoveel mogelijk zelf waar en hoe hij zorg krijgt. Hij kan kiezen uit verschillende leveringsvormen thuis of in een instelling. Meer informatie staat op de pagina 'Leveringsvormen'.
- De Wlz wordt feitelijk uitgevoerd door zorgkantoren. De zorgkantoren hebben zorgplicht. Dat betekent dat het zorgkantoor voldoende en goede zorg inkoopt bij zorgaanbieders én de persoonsgebonden budgetten (pgb) regelt. Het zorgkantoor moet ervoor zorgen dat de verzekerde de Wlz-zorg kan krijgen waarop hij is aangewezen. Kijk voor meer informatie over zorgkantoren op de website van Zorgverzekeraars Nederland/Zorgkantoren.
- De verzekerde betaalt vanaf 18 jaar een eigen bijdrage. De hoogte daarvan is afhankelijk van de leveringsvorm, zijn inkomen en zijn sociale situatie. De eigen bijdrage betaalt de verzekerde aan het CAK. Het CAK berekent ook de hoogte van het bedrag. Meer informatie over de eigen bijdrage staat op de website van het CAK.
Wie heeft recht op Wlz-zorg?
De Wlz is er voor mensen die blijvend zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht vanwege hun aandoening(en) of beperkingen(en). Dat betekent dat iemand niet alleen kan worden gelaten. Daarnaast staat vast dat dit voor de rest van zijn leven zo is. In bijzondere situaties is tijdelijk Wlz-zorg mogelijk. Meer informatie staat op de pagina 'Toegang tot Wlz-zorg'.
GGZ-zorg in een Wlz-instelling
Als een cliënt langer dan 3 jaar verblijft in een psychiatrisch ziekenhuis vanwege zijn behandeling, komt die zorg vanaf dat moment ten laste van de Wlz. Dit heet voortgezet verblijf. Informatie over deze groep verzekerden en over GGZ-zorg bij verblijf in een Wlz-instelling staat op de pagina 'GGZ in een Wlz-instelling'.
Meeverhuizende partner
Een partner van een verzekerde kan meeverhuizen naar een Wlz-instelling, ook als hij zelf geen indicatie heeft. Hij heeft dan geen recht op zorg vanuit de Wlz. Meer informatie is te vinden op de pagina 'Meeverhuizende partner'.
Indicatie aanvragen
Iemand die voor Wlz-zorg in aanmerking wil komen, moet een indicatie aanvragen bij het CIZ. Het CIZ beoordeelt of de aanvrager voldoet aan de toegangscriteria van de Wlz. Het moet vaststaan dat de verzekerde blijvend is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen.
Als een verzekerde aan de toegangscriteria voldoet, bepaalt het CIZ welke zorg de verzekerde nodig heeft in de vorm van een zorgprofiel. Het zorgprofiel zegt iets over de aard, inhoud en globale omvang van de zorg die iemand nodig heeft.
- De zorgprofielen staan beschreven in de bijlage A bij artikel 2.1 van de Regeling langdurige zorg.
- Meer informatie over indicatiestelling is te vinden op de website van het CIZ.
Bezwaar maken tegen een beslissing van het CIZ
De Algemene wet bestuursrecht is van toepassing. Als een verzekerde het niet eens is met een besluit van het CIZ kan hij bezwaar maken bij het CIZ. Als het CIZ niet tegemoet komt aan het bezwaar moet het CIZ advies vragen aan het Zorginstituut. Als het CIZ een beslissing op bezwaar heeft genomen is beroep mogelijk bij de rechtbank. Het CIZ geeft hierover informatie in zijn besluiten. Daarna is hoger beroep bij de Centrale Raad van Beroep mogelijk.
Meer informatie over bezwaar maken is te vinden op de website van het CIZ.
Verzekerde zorg
Wat de verzekerde zorg vanuit de Wlz is, hangt af van de leveringsvorm en bij verblijf in een Wlz-instelling, of de verzekerde ook behandeling van die instelling krijgt.
De Wlz verzekert naast verblijf en wat daarbij hoort, behandeling, verpleging, persoonlijke verzorging en begeleiding, vervoer en logeeropvang. Als de cliënt verblijft in een Wlz-instelling en ook behandeling krijgt van deze instelling, vallen een aantal andere vormen van zorg, zoals huisartsenzorg, farmaceutische zorg en hulpmiddelen ook onder het verzekerde pakket van de Wlz.
Ook kent de Wlz mogelijkheden voor extra zorg als een cliënt meer zorg nodig heeft dan met zijn indicatie mogelijk is.
- Op de pagina 'Wlz-kompas' staat een overzicht van de verzekerde zorg vanuit de Wlz.
- Op de pagina 'Verzekerde zorg' staan de verschillende vormen van verzekerde zorg in de volgorde van het alfabet.
Leveringsvormen
Verzekerden met een indicatie voor Wlz-zorg kunnen er voor kiezen in een instelling te gaan wonen om zorg te krijgen. Zij kunnen er onder voorwaarden ook voor kiezen om zorg thuis te ontvangen. Deze mogelijkheden worden leveringsvormen genoemd.
Voor zorg thuis kan de cliënt kiezen uit::
- Een volledig pakket thuis (vpt), wat inhoudt dat thuis dezelfde zorg wordt geboden als in een instelling.
- Een modulair pakket thuis (mpt), wat betekent dat delen van de zorg thuis worden geboden, soms door verschillende zorgaanbieders.
- Een persoonsgebonden budget (pgb), wat betekent dat de cliënt met zijn persoonsgebonden budget zijn zorg zelf regelt.
Een combinatie van mpt en pgb is ook mogelijk. Meer informatie hierover staat op de pagina ‘Leveringsvormen (instelling, vpt, mpt en pgb)’.
Verder is ‘deeltijdverblijf’ mogelijk. Meer informatie hierover staat op de pagina ‘Deeltijdverblijf’.
Zeggenschap van de cliënt over zijn zorg
De wetgever heeft verschillende maatregelen genomen om de zeggenschap van de cliënt over zijn zorg te vergroten. Hij heeft recht op cliëntondersteuning bij de indicatiestelling, de keuze voor een zorgaanbieder en de leveringsvorm en bij het vaststellen van zijn zorgplan. Dat zorgplan is verplicht, en er worden een aantal belangrijke zaken besproken. Die zijn in de wet opgenomen.
Goede zorg
Op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) dient een zorgaanbieder goede zorg te leveren. Die wet omschrijft goede zorg als zorg van goede kwaliteit en goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd is op de reële behoefte van de cliënt. In de wet is ook geregeld dat de zorgaanbieder op verzoek informatie moet verstrekken over de aangeboden zorg en de kwaliteit moet bewaken en ook daarover informatie moet geven.
Rol en verantwoordelijkheid zorgkantoren
Zorgkantoren voeren de Wlz uit. Het zorgkantoor moet ervoor zorgen dat de verzekerde de Wlz-zorg kan krijgen waarop hij is aangewezen. Zij werken regionaal, per regio is vastgesteld welk zorgkantoor de Wlz uitvoert. De zorgkantoren zijn verantwoordelijk voor de organisatie van de Wlz-zorg voor de verzekerden, die binnen hun regio wonen. Er zijn 31 regio’s. De zorgkantoren sluiten overeenkomsten met zorgaanbieders die Wlz-zorg in natura leveren. Dan gaat het om de leveringsvormen verblijf, vpt of mpt. De zorgkantoren zijn ook verantwoordelijk voor de toekenning en vaststelling van pgb’s van verzekerden in hun regio. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) heeft landelijk een rol in het betalingsverkeer bij pgb’s.
Op de website van Zorgverzekeraars Nederland is te vinden naar welk zorgkantoor een verzekerde moet voor Wlz-zorg.
Het zorgkantoor zorgt ervoor dat de verzekerde bewust kan kiezen op welke manier en van welke zorgaanbieder hij Wlz-zorg ontvangt of dat hij (gedeeltelijk) kiest voor een pgb. De zorg, die de verzekerde krijgt, moet verantwoord en doelmatig zijn. Het zorgkantoor bepaalt wanneer dit zo is.
Het zorgkantoor zorgt er ook voor dat een verzekerde met een Wlz-indicatie hulp kan krijgen om passende zorg te organiseren. Dit heet cliëntondersteuning. Meer informatie staat op de pagina 'Cliëntondersteuning'.
Vragen of klachten over de inhoud of kwaliteit van zorg?
Als de verzekerde vragen heeft over de inhoud van de Wlz-zorg of niet tevreden is met de zorg die hij krijgt, dan kan hij hierover in gesprek gaan. Bijvoorbeeld bij de zorgplanbespreking als hij zorg krijgt van een (of meer) Wlz-zorgaanbieder(s).
Als zijn vraag of klacht niet wordt beantwoord of opgelost, kan hij zijn vraag voorleggen aan de cliëntenraad. Of hij kan een klacht indienen. Iedere Wlz-zorgaanbieder moet een klachtenprocedure hebben.
De verzekerde kan hierbij ook om hulp vragen aan het zorgkantoor. Dit is ook cliëntenondersteuning.
Als de verzekerde zorg krijgt in de vorm van een pgb, is hij zelf – als werkgever - verantwoordelijk voor de organisatie en de kwaliteit van de zorg.
Eigen bijdrage
Als een verzekerde Wlz-zorg krijgt, moet hij een eigen bijdrage betalen. Het CAK stelt de eigen bijdrage vast. De verzekerde moet de eigen bijdrage aan het CAK betalen. De hoogte van de eigen bijdrage is afhankelijk van de leveringsvorm en de persoonlijke (financiële) omstandigheden van de verzekerde. Meer informatie over deze eigen bijdrage is te vinden op de website van het CAK.