Met plastische chirurgie wordt het uiterlijk van mensen aangepast. Als de behandeling alleen is bedoeld om het uiterlijk mooier te maken, wordt dat niet vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering. Soms is er een medische noodzaak. Bepaalde behandelingen kunnen dan onder voorwaarden worden vergoed. Op deze pagina leest u wat verzekerde zorg is bij plastische chirurgie.
Plastische chirurgie met een medische reden
Bij plastische chirurgie denkt u misschien aan het verfraaien van het uiterlijk. Maar plastische chirurgie is veel meer. Plastische chirurgie kan ook een medische reden hebben.
Bij plastische chirurgie onderscheiden we algemene regels en specifieke regels. Alle behandelingen worden getoetst aan algemene regels. Specifieke regels gelden voor bepaalde behandelingen. In de volgende hoofdstukken vindt u een toelichting op de algemene regels en specifieke regels.
Algemene regels
Het behandelen van een afwijking wordt alleen vergoed uit het basispakket als ze voldoen aan deze algemene regels. Het gaat dan om deze algemene regels:
Als uw lichaam of een deel van uw lichaam niet meer goed werkt, wordt dat ook wel lichamelijke functiestoornis genoemd. Het gaat om een stoornis die u veel problemen geeft in uw dagelijkse leven. U kunt bijvoorbeeld niet goed bewegen. Of u ziet niet goed.
Aanpassen van lichamelijke functiestoornis met plastische chirurgie wordt vergoed
Behandelingen van plastisch-chirurgische aard kunnen ervoor zorgen dat deze stoornis verholpen wordt of dat u minder last hebt van deze stoornis. Uw lichaam of het deel van het lichaam werkt door plastische chirurgie beter. Deze behandeling kan dan worden vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering.
Aanpassen van uiterlijk met plastische chirurgie wordt bij psychische of sociale problemen niet vergoed
Behandelingen van plastisch-chirurgische aard worden bij lichamelijke functiestoornis alleen vergoed als het gaat om een probleem met uw lichaam. Ofwel, als de stoornis lichamelijk is. Als u psychische problemen of sociale problemen hebt door uw uiterlijk, wordt een plastisch-chirurgische behandeling niet vergoed.
Bij sommige zorgverzekeraars moet u toestemming (een machtiging) vragen voor plastische chirurgie. De zorgverzekeraar toetst of aan de voorwaarden voor vergoeding van de behandeling wordt voldaan. Pas als u een machtiging hebt, wordt de plastische chirurgie vergoedt. Bekijk in de polis van uw zorgverzekering of u een machtiging moet aanvragen.
Door een ongeluk, ziekte of medische behandeling kan uw uiterlijk verminkt zijn. Van verminking is sprake bij een ernstige misvorming die direct opvalt.
Aanpassen van een verminking met plastische chirurgie wordt vergoed
Behandelingen van plastisch-chirurgische aard kunnen worden vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering als er sprake is van een verminking die direct opvalt. Deze verminking komt door een ongeluk, ziekte of medische behandeling. Dat is bijvoorbeeld als:
een lichaamsonderdeel verminkt is door brandwonden
u misvormingen aan uw handen hebt door reuma
u misvormingen hebt in uw gezicht door verlamming van een zenuw
een ledemaat geamputeerd is
een borst geamputeerd is.
Bij sommige zorgverzekeraars moet u toestemming (een machtiging) vragen voor plastische chirurgie. De zorgverzekeraar toetst of aan de voorwaarden voor een vergoeding van de behandeling wordt voldaan. Pas als u een machtiging hebt, wordt de plastische chirurgie vergoedt. Bekijk in de polis van uw zorgverzekering of u een machtiging moet aanvragen.
Is bij u een onderdeel van uw lichaam vanaf uw geboorte misvormd? Dan komt u in sommige gevallen in aanmerking voor vergoeding van plastische chirurgie.
Aanpassen van bepaalde aangeboren misvormingen met plastische chirurgie wordt vergoed
Plastische chirurgie kan uit het basispakket van de zorgverzekering worden vergoed bij de volgende aangeboren misvormingen:
een lip, kaak of gehemelte dat gespleten is (lipspleet, kaakspleet en gehemeltespleet)
misvormingen van de schedel die de basis vormt van het gezicht (benig aangezicht)
bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel dat ongecontroleerd groeit, maar niet gevaarlijk is (goedaardige woekering)
een geboortevlek (dat is een vlek die er al vanaf de geboorte is, zoals een wijnvlek, aangeboren moedervlek, aardbeienvlek, witte vlek, café-au-lait-vlek)
misvormingen van urinewegorganen en geslachtsorganen.
Bij sommige zorgverzekeraars moet u toestemming (een machtiging) vragen voor aanpassen van bepaalde aangeboren misvormingen met plastische chirurgie. De zorgverzekeraar toetst dan of uw behandeling voldoet aan de voorwaarden voor een vergoeding uit het basispakket. Pas als u een machtiging hebt, wordt de plastische chirurgie vergoedt. Bekijk in de polis van uw zorgverzekering of u een machtiging moet aanvragen.
Bij sommige mensen is vastgesteld dat hun geboortegeslacht niet overeenkomt met wie ze zijn en hoe ze zich voelen. Ze hebben genderincongruentie.
In plaats van genderincongruentie werd in het verleden het begrip ‘transseksueel’ gebruikt. Deze term staat ook nog in de wet- en regelgeving, maar het Zorginstituut gebruikt deze term niet meer.
Aanpassen van primaire geslachtskenmerken met plastische chirurgie wordt bij vastgestelde incongruentie onder voorwaarden vergoed
Als bij u genderincongruentie is vastgesteld, kunnen primaire geslachtskenmerken aangepast worden door een behandeling van plastisch-chirurgische aard. Primaire geslachtskenmerken zijn geslachtskenmerken die al vanaf de geboorte aanwezig zijn. Dat zijn de penis, balzak en teelballen bij mannen. En vagina en schaamlippen bij vrouwen. Deze behandelingen kunnen worden vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering.
Bij sommige zorgverzekeraars moet u toestemming (een machtiging) vragen voor aanpassen van primair geslachtskenmerken met plastische chirurgie. De zorgverzekeraar toetst dan of aan de voorwaarden voor vergoeding van een behandeling wordt voldaan. Pas als u een machtiging hebt, wordt de plastische chirurgie vergoed. Bekijk in de polis van uw zorgverzekering of u een machtiging moet aanvragen.
Aanpassen van secundaire geslachtskenmerken met plastische chirurgie bij vastgestelde incongruentie wordt soms vergoed
Secundaire geslachtskenmerken zijn geslachtskenmerken die zich pas ontwikkelen in de puberteit. Zoals een zwaardere stem en beharing bij mannen en borsten bij vrouwen. Deze secundaire geslachtskenmerken kunnen ook worden aangepast. Maar deze behandeling van plastisch-chirurgische aard wordt bij vastgestelde incongruentie alleen vergoed als deze secundaire geslachtskenmerken aantoonbare lichamelijke functiestoornissen veroorzaken of als er sprake is van verminking.
Specifieke regels
Voor een aantal behandelingen gelden specifieke regels:
Als uw bovenooglid is verslapt of verlamd, hangt een stukje huid voor uw oogpupil. Dit is te herstellen door een zogenaamde bovenooglidcorrectie.
Bovenooglidcorrectie wordt onder voorwaarden vergoed
Een bovenooglidcorrectie wordt alleen vergoed uit het basispakket als u door een verlamming of verslapping van uw ooglid veel minder ziet en dit heeft 1 van deze 2 oorzaken:
u hebt deze verlamming of verslapping al vanaf uw geboorte (aangeboren afwijking)
deze verlamming of verslapping komt door een ziekte die u al vanaf uw geboorte hebt en die nooit meer helemaal over zal gaan (chronische ziekte).
Bij sommige zorgverzekeraars moet u toestemming (een machtiging) vragen voor bovenooglidcorrectie. De zorgverzekeraar toetst of aan de voorwaarden voor vergoeding van de behandeling wordt voldaan. Pas als u een machtiging hebt, wordt de plastische chirurgie vergoed. Bekijk in de polis van uw zorgverzekering of u een machtiging moet aanvragen.
Bovenlidoogcorrectie wordt soms niet vergoed
Bovenooglidcorrectie wordt niet vergoed als:
u ondanks de verlamming of verslapping nog goed kunt zien
u uw bovenooglid wilt corrigeren omdat u dat mooier vindt.
Om verschillende redenen kunt u prothesen laten plaatsen. Bijvoorbeeld als uw borsten zijn geamputeerd, omdat u borstkanker hebt gehad. Of omdat het risico groot was dat u borstkanker zou krijgen.
Het plaatsen van een borstprothese wordt onder voorwaarden vergoed
Als u borstprothesen laat plaatsen, wordt dit alleen vergoed uit het basispakket als u voldoet aan 1 van deze voorwaarden:
Uw borst is helemaal of voor een deel weggehaald (borstamputatie).
U bent vrouw en op uw lichaam vormt zich geen borst (agenesie of aplasie). Dit geldt ook voor een daarmee vergelijkbare situatie bij mensen met vastgestelde genderincongruentie.
Het verwijderen van een borstprothese kan worden vergoed uit het basispakket als er een medische noodzaak voor is. Dat geldt ook als u deze borstprothesen hebt geplaatst zonder medische noodzaak.
Over het verwijderen van een borstprothese bij aanhoudende systematische klachten heeft het Zorginstituut een standpunt ingenomen.
Besnijdenis bij mannen wordt alleen vergoed uit het basispakket als er sprake is van een medische reden.
Bij sommige zorgverzekeraars moet u toestemming (een machtiging) vragen voor een besnijdenis met medische reden. De zorgverzekeraar toetst of aan de voorwaarden voor vergoeding van de behandeling wordt voldaan. Pas als u een machtiging hebt, wordt de plastische chirurgie vergoed. Bekijk in de polis van uw zorgverzekering of u een machtiging moet aanvragen.
Een besnijdenis wordt meestal niet vergoed
Een besnijdenis wordt meestal niet vergoed. Het wordt bijvoorbeeld niet vergoed als uw godsdienst de besnijdenis voorschrijft.
Standpunten
Over het vergoeden van plastische chirurgie heeft Zorginstituut Nederland diverse standpunten geschreven:
Voor de meeste behandelingen van plastisch-chirurgische aard hebt u toestemming nodig van uw zorgverzekeraar. Deze toestemming heet ook wel machtiging. De zorgverzekeraar bepaalt voor welke behandeling een machtiging nodig is.
Als u een machtiging aanvraagt, dan toetst de zorgverzekeraar of u aan de voorwaarden voor vergoeding voldoet. Daarvoor gebruikt ze de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ van de Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV). Alle zorgverzekeraars gebruiken deze werkwijzer. Zo weet u zeker dat alle aanvragen voor plastische chirurgie op dezelfde manier worden beoordeeld. En dat u hetzelfde wordt behandeld als andere aanvragers van plastische chirurgie. Dat heet rechtsgelijkheid.
Wilt u een behandeling van plastisch-chirurgische aard om uw uiterlijk te verfraaien? En is er verder geen medische reden voor deze behandeling, zoals een ziekte of een misvorming? Dan wordt plastische chirurgie niet vergoed uit het basispakket.
Behandelingen die niet vergoed worden, zijn bijvoorbeeld:
Liposuctie van lipoedeem: lipodeem is een ziekte waarbij het vet oneerlijk over het lichaam is verdeeld. Door liposuctie wordt vet weggehaald op plekken waar het veel voorkomt.
Botox als daar geen medische reden voor is. Door botox ontspannen uw spieren zich.
Iedereen die in Nederland woont of werkt, is verplicht om een zorgverzekering te hebben. Zorginstituut Nederland is een overheidsorganisatie. Onze belangrijkste taak is zorgen dat het basispakket van de zorgverzekering alleen behandelingen vergoedt waarvan vaststaat dat deze écht werken en passen bij wat de patiënt nodig heeft. Wij leggen uit welke zorg deel uitmaakt van het basispakket van de zorgverzekering. En we adviseren de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over welke zorg wel of niet thuishoort in het basispakket. De minister neemt het uiteindelijke besluit of zorg wel of niet in het basispakket komt.
Vraag aan uw zorgverzekeraar wat u vergoed krijgt
In de polis van uw zorgverzekering staat wat uw verzekering precies vergoedt en onder welke voorwaarden. De basis hiervoor is de wet- en regelgeving. Wilt u precies weten welke zorg u in uw situatie vergoed krijgt? Neem dan contact op met uw zorgverzekeraar. Het is in eerste instantie namelijk aan de zorgverzekeraar om te beslissen:
of de zorg die u vergoed wilt krijgen onder de zorgpolis valt
of aan de eventuele overige voorwaarden van de zorgpolis is voldaan.
Een deel van de tekst op de website bevat een uitleg van de wet- en regelgeving in eenvoudige taal. Het Zorginstituut vindt het namelijk belangrijk om in begrijpelijke taal op zijn website te communiceren. Hoewel de tekst op de website met de grootst mogelijke zorgvuldigheid is opgesteld, kan het Zorginstituut niet garanderen dat de informatie op de website altijd correct en/of volledig is. Aan de tekst op de website kunnen daarom geen rechten worden ontleend. Het Zorginstituut aanvaardt ook geen aansprakelijkheid voor schade door onjuiste of onvolledige informatie op deze website. Ziet u fouten in de tekst of zijn er dingen onduidelijk, geef dat dan aan ons door via ons contactformulier.
