Notitie - Beperkte vergoeding van preventieve zorg bij risicogedrag

Aanleiding van de notitie: vragen over risicogedrag

Het Zorginstituut krijgt met regelmaat vragen over preventieve zorg bij kwetsbare groepen waarin risicogedrag een rol speelt. Andere vragen gaan over de vergoeding van preventieve zorg uit het basispakket van de zorgverzekering. 

Preventieve zorg en risicogedrag

Preventieve zorg is zorg die erop gericht is om het ontstaan of verergering van ziekte te. Denk aan (leefstijl)interventies gericht op overgewicht. Of aan stoppen met roken, om longziektes te voorkomen. 

Risicogedrag is gedrag dat misschien leidt tot een ziekte, maar waar nog geen sprake is van een medische aandoening. Voorbeelden van risicogedrag zijn: onbeschermde seks, roken, (overmatig) alcoholgebruik en drugsgebruik, ongezond eten, te weinig bewegen, geen autogordel om.

Conclusies

Het Zorginstituut concludeert het volgende in de notitie. Als je zorg nodig hebt, dan kun je dat vergoed krijgen. Ook als je dit nodig hebt omdat je risicovol gedrag hebt vertoond. En als je risicogedrag vertoont maar op dat moment nog geen zorg nodig hebt, krijg je geen zorg vergoed.

• Risicogedrag speelt geen rol bij de beoordeling door het Zorginstituut of zorg vergoed kan worden uit het basispakket van de zorgverzekering.
• Als er door risicogedrag sprake is vaneen voorstadium van ziekte, een ziekte of medische risicofactoren, dan kan zorg wel worden vergoed. Het gaat dan bijvoorbeeld om obesitas, een seksueel overdraagbare aandoening  of een hoog cholesterol. Deze zorg die hiervoor gegeven wordt moet dan wel voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk. In andere woorden: de ziekte van een persoon bepaalt of zorg vergoed kan worden. Niet of en welk risicogedrag eraan voorafging.
• Als een persoon nog geen ziekte of aandoening heeft, worden voorlichting en advies door (huis)arts wel vergoed.

Voorbeelden van preventieve zorg

We geven een paar voorbeelden van preventieve zorg die niét worden vergoed en voorbeelden van preventieve zorg die wél worden vergoed.

Voorbeelden van preventieve zorg die niét worden vergoed

Een gevaarlijke sport, in de zon zitten zonder bescherming of naar te harde muziek luisteren. Het leidt niet direct tot schade aan de gezondheid, maar kan de kans hierop wel vergroten. Preventie in de vorm van scheenbeschermers, zonnebrand en oordoppen kunnen daarom niet worden vergoed. Pas als een persoon een botbreuk, (voorstadium van) huidkanker of gehoorschade heeft, kan de zorg wel worden vergoed. Er is dan namelijk wel sprake van schade aan de gezondheid.

Voorbeelden van preventieve zorg die wél worden vergoed

We geven 2 voorbeelden van preventieve zorg die wel worden vergoed:

1. Een verslaving aan alcohol, tabak of drugs wordt gezien als ziekte. Hierdoor kunnen mensen die verslaafd zijn maar verder nog ‘gezond’ zijn, tóch een stoppen-met-roken-behandeling of andere verslavingszorg vergoed krijgen.

2. Leefstijlinterventies kunnen worden vergoed. De medische aandoening is in dit geval niet het risicogedrag, zoals een ongezond voedingspatroon, maar het gevolg van het risicogedrag: een hoog cholesterol of obesitas.