Standpunt - Bariatrische chirurgie kan voor meer patiënten met DM2 worden vergoed uit basispakket
Bariatrische chirurgie is een operatie met het doel om gewicht te verminderen. Het is een behandeling voor patiënten met obesitas (overgewicht), bij wie behandelingen om af te vallen zonder operatie niet werkten. Dit was al vergoede zorg voor een bepaalde groep patiënten. De conclusie van Zorginstituut Nederland is dat dit vanaf 10 mei 2023 ook geldt voor mensen met diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen de 30-35 kg/m2.
Eerdere standpunten bariatrische chirurgie
In het verleden heeft Zorginstituut Nederland in een standpunt vastgesteld dat bariatrische chirurgie bij bepaalde patiënten voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dit is het wettelijke criterium op basis waarvan zorg vergoed mag worden uit het basispakket van de zorgverzekering. Het ging om mensen met morbide obesitas, bij wie conservatieve manieren van behandeling om af te vallen niet werkten. Conservatief betekent een behandeling zonder operatie. Het ging om mensen met een BMI van meer dan 40 kg/m2. Of mensen met een BMI van meer dan 35 kg/m2 met een comorbiditeit. Dit betekent dat iemand meerdere aandoeningen tegelijk heeft. BMI is de afkorting van Body Mass Index. Deze geeft informatie over de verhouding tussen iemands lengte en gewicht.
2014: uitbreiding vergoeding
In 2014 heeft het Zorginstituut een volgend standpunt ingenomen over bariatrische chirurgie. Het betrof de toen nieuwe techniek sleeve gastrectomie. En het betrof ook een uitbreiding van de groep patiënten waarvoor vergoeding werd aangevraagd. Namelijk mensen met diabetes mellitus type 2 (DM 2) en een BMI van 30-35 kg/m2. In het standpunt oordeelde het Zorginstituut dat sleeve gastrectomie effectieve zorg was bij morbide obesitas. Maar ook oordeelde het Zorginstituut dat bariatrische chirurgie in algemene zin als behandeling voor de nieuwe patiëntengroep nog niet voldeed aan het pakketcriterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Oftewel: bariatrische chirurgie werd niet vergoed uit het basispakket voor patiënten met DM 2 en een BMI van 30-35 kg/m2.
2023: Uitbreiding vergoeding door update medische richtlijn
In 2020 publiceerde de Federatie Medisch Specialisten (FMS) de richtlijn ‘Chirurgische behandeling van Obesitas’. Daarin is in 2023 de module ‘Indicatiestelling patiënten met diabetes mellitus en een BMI van 30-35 kg/m2’ geactualiseerd. Op basis van de hierin gepresenteerde resultaten en overwegingen, concludeerde het Zorginstituut in mei 2023 dat bariatrische chirurgie voor deze groep patiënten nu wel voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Oftewel: het mag voor deze patiënten nu ook worden vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering. De ingangsdatum van dit standpunt is 10 mei 2023. In de uitklapper staan alle patiëntengroepen voor wie dit nu geldt.
Gevolgde procedure
Alleen zorg die écht werkt, mag deel uitmaken van het basispakket van de zorgverzekering. Dit is vastgelegd met de juridische term 'stand van de wetenschap en praktijk'. Vaak is goed duidelijk of zorg uit het basispakket kan worden vergoed, maar niet altijd. In zulke gevallen kan het Zorginstituut zelf beoordelen of die zorg in aanmerking komt voor vergoeding. Zo'n beoordeling noemen we een duiding. De uitkomst van een duiding heet een standpunt.
Lees meer informatie over de procedure bij een standpunt op de pagina 'Verduidelijking van het basispakket - standpunten'.