Betekenis en beoordeling criterium 'plegen te bieden'
De te verzekeren prestaties – de prestaties die zorgverzekeraars in hun modelpolissen moeten vertalen naar verzekerde prestaties – zijn in de Zorgverzekeringswet (Zvw) functioneel omschreven. Alleen het ‘wat’ (de inhoud en omvang van de zorg) en het ‘wanneer’ (de indicatiegebieden) zijn in de regelgeving opgenomen. ‘Wie’ de zorg verleent en ‘waar’ de zorg wordt verleend is ter bepaling van de zorgverzekeraars. De regelgever heeft dit voor sommige zorgvormen vormgegeven door te verwijzen naar bepaalde typen zorgverleners in combinatie met de term ‘plegen te bieden’. Door te verwijzen naar bepaalde typen zorgverleners (‘zorg zoals die en die zorgverleners die plegen te bieden’) worden de inhoud en omvang van de zorg geconcretiseerd. Anderzijds wordt door de gekozen formulering niet dwingend voorgeschreven door welk type zorgverlener de zorg verleend moet worden wil sprake zijn van een te verzekeren prestatie.
Omdat geregeld vragen rijzen over de precieze interpretatie van het criterium ‘plegen te bieden’, licht het Zorginstituut (voorheen CVZ) het criterium toe in dit rapport.
Plegen te bieden
Zorg die ‘pleegt te worden geboden’ betreft – kort gesteld - zorg die de beroepsgroep van de in de regelgeving genoemde zorgverlener rekent tot het aanvaarde arsenaal van zorg en die geleverd wordt op een wijze die de betreffende beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. In de regel kan aan de hand van de richtlijnen en de standaarden van de beroepsgroep worden vastgesteld of sprake is van zorg die de beroepsgroep ‘pleegt te bieden’. Genoemde documenten kunnen in voorkomend geval ook dienen om na te gaan wanneer/of sprake is van zorgverlening op ‘professioneel juiste wijze’.
Ruimte zorgverzekeraars
Het criterium ‘plegen te bieden’ laat ruimte voor de zorgverzekeraar om zelf (in de polis) te bepalen tot wie (welke soort zorgverlener) een verzekerde zich voor de betreffende zorg moet wenden. Een zorgverzekeraar moet bij het maken van een keuze de door de wetgever gestelde grenzen in acht nemen. De wettelijke grenzen kunnen worden ontleend aan de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG). Die wet brengt - met name als het gaat om voorbehouden handelingen – beperkingen met zich mee. Met betrekking tot niet- voorbehouden handelingen heeft een zorgverzekeraar meer ruimte. Voor het verlenen van zorg kan hij (via bepaling in de polis) allerlei (categorieën) beroepsbeoefenaren inschakelen. Hij moet zich er wel van vergewissen dat degenen die hij noemt ook daadwerkelijk in staat zijn (bekwaam zijn)
om de zorg op het vereiste niveau – het kwaliteitsniveau van de beroepsgroep die die zorg pleegt te bieden – te verlenen.
Verhouding ‘plegen te bieden’ en ‘stand van de wetenschap en praktijk’
De systematiek van de Zorgverzekeringswet en de onderliggende regelgeving brengen met zich mee dat men, pas nadat is vastgesteld dat er sprake is van ‘zorg zoals een (in de regelgeving genoemde) beroepsgroep pleegt te bieden’, toekomt aan beoordeling van het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Anders gezegd: zorg die niet ‘pleegt te worden geboden’ behoort (reeds om die reden) niet tot de te verzekeren prestaties, ook al zou het gaan om zorg conform ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Zorg die een (in de regelgeving genoemde) beroepsgroep ‘pleegt te bieden’, maar waarvan wordt vastgesteld dat deze niet voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’, behoort ook niet tot de te verzekeren prestaties. In dat geval is het laatstgenoemde criterium het doorslaggevende criterium.