Afbouw van antidepressiva

Publicatie | 15-04-2021

Goede begeleiding en geleidelijk afbouwen noodzakelijk

Bij de meeste patiënten gaat het afbouwen van antidepressiva goed. Ze hebben geen of weinig onttrekkingsverschijnselen. En eventuele onttrekkingsverschijnselen zijn licht en duren kort. Maar een klein aantal patiënten krijgt wél ernstige onttrekkingsverschijnselen. Want dat kan gebeuren als je in één keer stopt met antidepressiva of te snel afbouwt. Een ander risico is dat depressieve klachten terugkeren. Daarom zijn goede begeleiding en geleidelijk afbouwen noodzakelijk. Psychiaters (NVvP), apothekers (KNMP), huisartsen (NHG) en patiëntenorganisatie MIND hebben in 2018 samen een multidisciplinair document SSRI's en SNRI's gepubliceerd. In dit document beschrijven zij hoe patiënten SSRI’s en SNRI’s het beste kunnen afbouwen. Dit zijn zogeheten serotonine-heropname-remmers. Serotonine is een neurotransmitter, een stofje waarmee hersencellen informatie met elkaar delen. SSRI’s en SNRI’s regelen de opname van de hoeveelheid serotonine in de hersenen en verminderen depressieve gedachten. In mei 2023 hebben dezelfde partijen ook een multidisciplinair document opgeleverd voor de overige antidepressiva.

Multidisciplinair document voor afbouwen SSRI’s en SRNI’s

Het multidisciplinaire document gaat over het afbouwen van bepaalde antidepressiva, namelijk SSRI’s en SRNI’s. Het document geeft aanbevelingen voor een goede voorbereiding op en begeleiding tijdens het afbouwen. Ook bevat het een aantal voorbeelden van afbouwschema’s. Zo is het schema in tabel 2 voor mensen met een klein risico op onttrekkingsverschijnselen. En het schema in tabel 3 voor mensen met een groot risico op onttrekkingsverschijnselen. Voor patiënten met risicofactoren worden afbouwschema’s voorgesteld waarbij de dagelijkse dosering van antidepressiva met 8 tot 10 tussenstappen wordt afgebouwd. Dat gebeurt dan in een periode van 8 tot 10 weken. Als de patiënt en arts met nog kleinere tussenstappen willen afbouwen, moeten zij daar een duidelijke reden voor hebben.

Multidisciplinair document voor afbouwen overige antidepressiva

Het multidisciplinaire document ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft concrete aanbevelingen voor het afbouwen van andere antidepressiva die in Nederland beschikbaar zijn naast SSRI’s en SNRI’s. Dit document geeft algemene handvatten voor de praktijk vanuit een multidisciplinaire invalshoek. Vanwege de beperkte wetenschappelijke literatuur zijn de aanbevelingen gebaseerd op kennis over psychofarmacologie, expert-opinion, patiëntenperspectief en praktijkervaring.

Apotheekbereidingen en taperingstrips

Om antidepressiva met kleine tussenstappen af te bouwen, zijn lagere sterktes van bestaande medicijnen nodig. Voor kleine afbouwstappen moet de apotheek het medicijn op maat maken. Dit heet een apotheekbereiding. Deze apotheekbereidingen zijn eventueel te verpakken in taperingstrips. Dit zijn strips met op maat gemaakte medicatie, om op volgorde in te nemen en het gebruik af te bouwen.

Het Nederlandse zorgstelsel

In het Nederlandse zorgstelsel bepalen zorgverleners samen met de vertegenwoordigers van patiënten en zorgverzekeraars wat goede zorg is. Deze afspraken moeten zij goed onderbouwen. In de Zorgverzekeringswet (Zvw) staat dat bij onduidelijkheid of zorg écht werkt, zorgverzekeraars als eerste aan zet zijn om te bepalen of die zorg vergoed moet worden. De zorgverzekeraars beoordelen dan of de zorg voldoet aan de criteria om in aanmerking te komen voor vergoeding.

Apotheekbereidingen, zoals gebruikt bij het afbouwen van antidepressiva, komen alleen voor vergoeding in aanmerking als er geen gelijkwaardig geregistreerd geneesmiddel voorhanden is. Ook beoordelen zorgverzekeraars of er sprake is van ‘rationele farmacotherapie’. Dit is een behandeling met een apotheekbereiding:

• in een voor de patiënt geschikte vorm;
• waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur; en
• die ook het meest economisch is voor de zorgverzekering.

Als partijen het oneens zijn over de vergoeding van zorg, kan het Zorginstituut een standpunt innemen. Het Zorginstituut beoordeelt dan of de zorg vergoed moet worden of niet.

De rol van het Zorginstituut

Voordat de multidisciplinaire documenten in 2018 en 2023 verschenen, vergoedden zorgverzekeraars afbouwmedicatie verpakt in taperingstrips meestal niet. Het Zorginstituut nam in juli 2017 het initiatief om de afbouw van bepaalde antidepressiva inhoudelijk te beoordelen. Daartoe organiseerden we een zogenoemde scopingsbijeenkomst. Tijdens deze bijeenkomst namen de beroepsgroepen (KNMP, NHG, NVvP) en de patiëntenorganisatie MIND het initiatief om een multidisciplinair document op te stellen over de afbouw van SSRI’s en SNRI’s. Met de publicatie van dit document op 26 september 2018 hebben genoemde partijen uitgesproken wat zij goede zorg vinden bij het afbouwen van SSRI’s en SNRI’s. Zorgverzekeraars ondersteunen de voorgestelde aanpak. Omdat partijen het eens zijn over de aanpak is er voor het Zorginstituut geen aanleiding om een standpunt in te nemen. Wel volgt het Zorginstituut de ontwikkelingen op het gebied van afbouwen van antidepressiva op de voet. In de zomer van 2020 en het najaar van 2022 hebben we contact gezocht met de opstellers van het document. Ook heeft het Zorginstituut een gezamenlijke bijeenkomst georganiseerd. Betrokken partijen geven aan dat ze nog steeds achter de inhoud van het multidisciplinair document staan. Het biedt passende mogelijkheden tot het veilig afbouwen van antidepressiva. Gezien de overeenstemming en de goede samenwerking tussen partijen, concludeert het Zorginstituut dat er geen actieve rol is voor het Zorginstituut bij dit onderwerp. 

Lopende wetenschappelijke studies

Vanwege het gebrek aan wetenschappelijke kennis is er sterke behoefte aan meer onderzoek naar het afbouwen van antidepressiva. Momenteel lopen er in Nederland 2 onderzoeken op het gebied van afbouwen.

1. Het landelijke TEMPO-project onderzoekt strategieën voor het afbouwen van antidepressiva bij depressie. TEMPO bestaat uit verschillende onderdelen:

• TEMPO onderzoekt of verschillende manieren van afbouw invloed hebben op het succesvol kunnen stoppen;
• TEMPO onderzoekt wie er last gaat krijgen van onttrekkingsverschijnselen bij het stoppen van antidepressiva, hoe vaak dit voorkomt en hoe ernstig die verschijnselen zijn;
• TEMPO onderzoekt of verschillende manieren van afbouwen invloed hebben op het opnieuw krijgen van een depressie gedurende 1 jaar daarna;
• TEMPO biedt begeleiding vanuit een multidisciplinair team van psychiaters, huisartsen en apothekers die samen met de patiënt werken aan het stoppen van antidepressiva.
  Dit onderzoek wordt geleid door onderzoekers van het Amsterdam UMC en Radboudumc.
   

2. De OPERA-studie is opgezet om te onderzoeken wie er wanneer kan stoppen met antidepressiva. ZonMW stopte vroegtijdig de financiering van de OPERA-studie. De inclusie van het onderdeel OPERA-afbouw verliep te traag. Het onderdeel OPERA-monitor, dat in kaart brengt hoe het herstel van depressie verloopt bij mensen die recent gestart zijn met antidepressiva, loopt door. Ook wordt onderzocht wanneer en hoe mensen die deelnemen aan het onderdeel OPERA-monitor vervolgens stoppen met antidepressiva. Deelnemers worden gevolgd tot en met december 2023. Dit onderzoek wordt geleid door het Amsterdam UMC.