Advies Zorgclustermodel GGZ

Advies | 01-01-2022

DSM-classificatie

In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen (zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5) valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.

Zorgclustermodel GGZ

Al langere tijd bestaat er kritiek op de dominante rol van de diagnoseclassificatie in de bekostiging en verzekerde prestaties. Psychosociale en andere factoren die wellicht meer zeggen over de zorgvraagzwaarte en de daarbij passende behandeling spelen een ondergeschikte rol. Zoekend naar oplossingen voor het verbeteren van de bekostiging van de gespecialiseerde GGZ, hebben partijen vastgesteld dat het model dat in Engeland wordt gehanteerd mogelijk aanknopingspunten kan bieden. In dit zogeheten Engelse model vormen de zorgvraagzwaarte en zorgbehoefte van de patiënt het uitgangspunt. Partijen zullen onder regie van de NZa de productstructuur in deze richting doorontwikkelen en testen in de praktijk.

Verkenning Zorgclustermodel GGZ deel 1

Op verzoek van de minister van VWS heeft het Zorginstituut eind 2017 advies uitgebracht over het nieuwe bekostigingsmodel GGZ. Een belangrijk aandachtspunt voor de minister is de vraag, in hoeverre het nieuwe bekostigingsmodel aansluit bij de huidige afgrenzing van de verzekerde prestaties in de geneeskundige GGZ. In het nieuwe bekostigingsmodel vormt de DSM-classificatie niet langer het uitgangspunt. Ook kan mogelijk het onderscheid tussen generalistische basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ vervallen.

Zorginstituut Nederland bewaakt de grenzen van het verzekerde pakket en bevordert gepast gebruik van het verzekerde pakket. In deel 1 van ons advies hebben we de gevolgen van het Zorgclustermodel voor de toegang van cliënten tot geneeskundige GGZ onderzocht aan de hand van casuïstiek. We hebben daarbij de kansen en risico’s van het nieuwe bekostigingsmodel in beeld gebracht en doen aanbevelingen aan partijen voor de doorontwikkeling van het Zorgclustermodel.

Rapport ‘Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1)'

Verkenning Zorgclustermodel GGZ deel 2

In de oorspronkelijk planning zou het Zorginstituut eind 2018 een definitief oordeel over het Zorgclustermodel geven, onder de voorwaarde dat we tijdig zouden beschikken over relevante pilotgegevens uit de koplopersinstellingen en een (concept)eindversie van het Zorgclustermodel. Eind 2018 konden wij echter nog niet beschikken over deze gegevens. Besluitvorming over de toekomst van het Zorgclustermodel zal plaatsvinden op basis van de (tussen)evaluatie van de pilotgegevens. In een brief informeren wij de Staatssecretaris van VWS over onze werkzaamheden tot nu toe.

Brief 'Stand van zaken rapport Zorgclustermodel GGZ (deel 2)' - januari 2019.

Voorliggende vraag

Het Zorginstituut heeft onderzocht of (het medische model achter) het Zorgclustermodel betere aanknopingspunten biedt dan de DSM-classificatie om de verzekerde aanspraken op het gebied van geneeskundige GGZ uit te leggen. Wij zijn tot de conclusie gekomen dat dit niet het geval is. Met het Zorgclustermodel is het niet mogelijk het juiste zorgdomein of bekostigingskader te duiden. Het is ook niet mogelijk het wettelijke criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ aan de hand van zorgclusters uit te leggen. Het duiden van de aanspraken op basis van de DSM-classificatie - hoewel niet ideaal - is wel mogelijk.

Van Zorgclustermodel naar Zorgprestatiemodel

In 2022 is een nieuwe bekostiging in de GGZ ingevoerd; het zorgprestatiemodel (ZPM). Als onderdeel van het ZPM wordt ook de zorgvraagtypering (ZVT) ingevoerd. Deze ZVT moet de zorgverzekeraars en zorgaanbieders gaan ondersteunen bij afspraken over wat voor een specifieke patiëntengroep een reële vergoeding is, gegeven de voor die groep gepaste zorg. De voorloper van de huidige zorgvraagtypering is het zorgclustermodel. De conclusie die het Zorginstituut heeft getrokken over de zorgclusters geldt ook voor zorgvraagtypen. Aan ieder zorgvraagtype kunnen cliënten worden toegewezen met verschillende aandoeningen en er is vaak sprake van comorbiditeit. Dit maakt dat binnen één zorgvraagtype sprake is van een grote mate van heterogeniteit wat betreft aandoeningen en diagnoses van cliënten. Alleen de zorgbehoefte van de cliënten die aan een zorgvraagtype zijn toegewezen, zou op hoofdlijnen vergelijkbaar/homogeen zijn. Bij ZVT-data gaat het dus om wezenlijk andere data dan diagnosedata. Het duiden van de aanspraken op basis van zorgvraagtypen is niet mogelijk.