Thema 2021: Samen beslissen met kwetsbare ouderen

Update september 2023: overzicht projectresultaten

Deze brochure met een overzicht van de projectresultaten presenteerde het Zorginstituut op 28 september 2023 tijdens de conferentie 'Samen beslissen met kwetsbare ouderen':

Praktijkgids Samen beslissen met kwetsbare ouderen.

Gehonoreerde projecten

Op 8 juli 2021 is aan de volgende 7 projecten subsidie toegekend.

1. Project 'Veerkrachtig samen beslissen; op tijd beginnen met zorgplanning samen met de kwetsbare oudere’

Tijdige en proactieve zorgplanning door en met kwetsbare ouderen met toepassing van een transmurale en interprofessionele werkwijze

Dit willen de projectpartners bereiken door:
- bewust maken en motiveren van ouderen en hun mantelzorgers voor proactieve zorgplanning;
- het transmuraal vastleggen van doelen, voorkeuren en tweedelijns uitkomstinformatie;
- het gezamenlijk formuleren van een proactief zorgplan op het moment van ontslag uit een ziekenhuis of een SEH-bezoek;
- het regionaal verankeren van proactieve zorgplanning in werkafspraken tussen de verschillende stakeholders;
- het identificeren van relevante regionale contextfactoren ten behoeve van landelijke opschaling.

Indiener: MCC Omnes

Samenwerkingspartners: ouderen/mantelzorgers, ziekenhuizen, huisartsen en praktijkverpleegkundigen, verpleegkundigen thuiszorg, zorgverzekeraars, kennisinstellingen, regionale netwerken palliatieve zorg en hulp bij dementie, informele mantelzorgondersteuning

2. Project 'STERK: Samen beslissen met Topics-SF in Eerstelijns Regio’s en in de Keten'

Betere aansluiting van ondersteuning, zorg en behandeling voor kwetsbare ouderen bij zelfstandig functioneren en kwaliteit van leven, waarbij huisartsen getraind worden om met TOPICS-SF samen met ouderen te beslissen

Dit wil men bereiken door:
-  in drie regio’s 3 tot 5 huisartsenpraktijken te leren hoe zij kwetsbare ouderen kunnen helpen om samen te beslissen over ondersteuning, zorg en behandeling met TOPICS-SF als uitkomstmaat;
- positieve ervaringen verbreden naar andere huisartsenpraktijken binnen hun eigen zorggroepen of geïntegreerde eerstelijns zorgorganisaties;
- optimalisering van informatie-uitwisseling tussen de huisartsenzorg en de ziekenhuiszorg;
- hulpmiddelen en tools te ontwikkelen ter ondersteuning van implementatieprocessen.

Indiener: Gezondheidscentrum Didam

Samenwerkingspartners: Vilans, KBO-PCOB, KBO Brabant, NOOM, MantelzorgNL, RadboudUMC, Rijnstate ziekenhuis, Catharina ziekenhuis, Gezondheidscentrum Didam, Zorggroep DOH

3. Project 'Samen beslissen met ouderen met kanker’

Verbeteren van behandelbesluiten door samenvoeging van informatie van huisartsen, informatie over kwetsbaarheid en behandeldoelen, en achtergrondinformatie uit de eerste lijn

Een digitale infrastructuur ondersteunt zorgverleners om gepersonaliseerde behandelopties te formuleren en deze te communiceren naar alle betrokken zorgverleners, waaronder huisartsen. Het doel is bij te dragen aan meer persoonsgerichte zorg door een goede balans tussen medisch-technische uitkomstinformatie  en de situatie, de context en doelen en mogelijkheden van de oudere patiënt met kanker.

Indiener: UMC Groningen, afdeling Huisartsengeneeskunde en Ouderengeneeskunde

Samenwerkingspartners: Comprehensive Cancer Center van het UMCG, Groninger Huisartencorporatie, MKB Startup Evidencio, Zorgbelang, Martiniziekenhuis Groningen, Wilhelminaziekenhuis Assen

4. Project 'ACP in de eerste lijn'

Bevorderen van Advance Care Planning (ACP) bij regionale huisartsen door het vormen van wijknetwerken met huisartsen, wijkverpleegkundigen, POH en verzorgenden

Het doel van het project is dat 60% van de kwetsbare ouderen na 2 jaar een gesprek heeft gehad over de toekomst en keuzes heeft vastgelegd. Dit willen de projectpartners bereiken door:
-  het creëren van een gezamenlijke visie op ACP en beschrijving van taken en rollen van alle betrokkenen;
- het koppelen van huisartsenpraktijken aan een oudere in een wijknetwerk waarbinnen een gezamenlijk plan van aanpak voor samen beslissen wordt gemaakt;
- thuiszorg te scholen in ACP;
- uitkomsten vast te leggen in het ACP-dashboard;
- samen doen, van gesprek tot feedback;
- gezamenlijke evaluatie op proces en uitkomsten binnen de wijknetwerken.

Indiener: IZER Ketenzorg

Samenwerkingspartners: Laurens (VVT-organisatie), Topicus (ICT-leverancier), Zorgimpuls (ROS), GENERO (ouderenzorgnetwerk) en Zilveren Kruis. Op termijn is er een intentie tot samenwerking met de geriaters van het Maasstad Ziekenhuis

5. Project 'Verbetering van de besluitvorming wel of geen ic-opname en reanimatie bij ouderen door middel van de gepersonaliseerde transmurale behandelgrenzen gesprekshulp’

De doelstelling van dit project is het verbeteren van Samen beslissen over IC-opname en reanimatie door kwetsbare ouderen, huisarts en specialist, ondersteund door de behandelgrenzengesprekshulp

De doelstelling wordt gerealiseerd door 4 activiteiten:
- de tweedelijns behandelgrenzen-gesprekshulp geschikt maken voor de eerste lijn en personaliseren met kwetsbaarheidsmetingen en uitkomstinformatie uit de IC-kwaliteitsregistraties;
- toepassen van de gesprekshulp in drie zorgregio’s;
- effectevaluatie;
- borgingsplan.

Indiener: Zorggroep Synchroon

Samenwerkingspartners: Patient+, ANBO, Stichting Makkelijk Lezen, Q-Consult Zorg,  Nederlandse Intensivisten Vereniging, Zorgregio’s Uden, Dordrecht en Oost-Zuid Limburg, zorgverzekeraars

6. Project 'Samen beslissen bij vraagstukken kwetsbare ouderen in de laatste levensfase; proactieve zorgplanning-ACP in Drenthe’

Implementatie van Advance Care Planning (ACP) met een stappenplan om de informatievoorziening tussen hulpverleners te bevorderen

In Drenthe heeft maar een klein deel van de 75+-ers wensen vastgelegd voor de laatste levensfase. Door handelingsverlegenheid bij zorgverleners weg te nemen kan de behoefte van ouderen om hierover in gesprek te gaan worden vervuld. Dit willen de projectpartners bereiken door:
- implementatie en borging van ACP stappenplan en werkwijze bij alle zorgorganisaties;
- klantreis bij huisartsenpraktijk in kaart te brengen om knelpunten te inventariseren en onnodige opnames in ANW-uren te voorkomen;
- ICT-aanpassingen voor betere informatie-uitwisseling.

Indiener: Huisartsenzorg Drenthe

Samenwerkingspartners: Zorgtafel Drenthe, Alliantie Ouderen, Netwerk dementie Drenthe en de Netwerken palliatieve zorg Drenthe-Steenwijkerland

7. Project 'Langer verantwoord thuis bij dementie; uitkomsten benutten voor Samen beslissen met kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers’

Benutten van uitkomsten voor Samen beslissen met kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers

Mensen met dementie kunnen verantwoord langer thuis wonen als eerder in het zorgtraject informatie wordt vastgelegd over de wens van de cliënt met dementie en de mantelzorger(s).  Ook wil het project het proces van verhuizing naar een intramurale plaats verbeteren. In dit project wordt uitkomstinformatie expliciet gemaakt en verbonden met toepassing van de Wet Zorg en Dwang in de thuissituatie. Integratie met slimme sensorinformatie over het actuele leefgedrag van de cliënt versterkt deze kennis. De resultaten van dit project vallen in 3 onderdelen uiteen:
- meer kwaliteit van leven voor cliënt en mantelzorger;
- beter benutten van schaarse professionaliteit;
- minder belasting van het toetsingssysteem bij CIZ en rechtbank.

Indiener: Zeeuwse Zorgschakels

Samenwerkingspartners: Alzheimervereniging, Zeeuwse Zorg Coalitie, Erasmus School of Health Policy and Management, CZ zorgverzekeraar