Afspraken over betere zorg bij 'pijn op de borst'

Juiste inschatting van risico op hartziekte moet beter

Wanneer een patiënt zich met pijn op de borst zich bij een arts meldt, zal deze op basis van de klachten en andere kenmerken (risicostratificatie) de kans bepalen op een hartziekte. Een juiste inschatting van dit risico is van belang omdat dit mede bepalend is voor de inzet van diagnostiek, behandeling en eventuele verwijzing in het verdere zorgtraject van de patiënt. Tot op heden is echter onvoldoende duidelijk met welke diagnostiek de grootste gezondheidswinst is te behalen:

• De richtlijnen van de huisarts (eerste lijn) en cardioloog (tweede lijn) voor de behandeling van patiënten met een verdenking op stabiele angina pectoris sluiten niet goed op elkaar aan.
• Het onderzoek dat bij pijn op de borst wordt gedaan verschilt bij vergelijkbare patiënten  tussen artsen. De keuze voor diagnostische tests lijkt voor een groot deel afhankelijk te zijn van de arts die wordt geraadpleegd en van de setting waarin deze werkt.   
• Ook voor professionals zelf is niet duidelijk wat de meest nuttige en effectieve teststrategie is voor risico-inschatting en diagnostiek. Uit apotheekgegevens over de toepassing in de praktijk blijkt dat bijna twee-derde van de patiënten met stabiele angina pectoris niet optimaal medicamenteus behandeld werd voorafgaand aan een operatie.
• Er zijn geen cliëntversies van richtlijnen of keuzehulpen beschikbaar. Gedeelde besluitvorming wordt in de richtlijnen evenmin beschreven. Een patiënt met pijn op de borst en een verdenking op coronair lijden weet niet goed wat hij kan verwachten.

Verbeteracties diagnostiek en behandeling

Voor alle onderdelen van het zorgtraject is een betere aansluiting nodig tussen de eerste en tweede lijn. Dit geldt zowel voor de medische aanbevelingen als ook voor de overdracht van gegevens en de (terug-)verwijzing van patiënten. Hiervoor gaan partijen afspraken maken In richtlijnen en spreekkamers is bovendien meer aandacht nodig voor gedeelde besluitvorming. De ontwikkeling van keuzehulpen en/of uitgebreide informatie voor patiënten is daarbij onontbeerlijk.

• Voor het onderdeel risicostratificatie en diagnostiek geldt dat de bestaande over-diagnostiek moet worden vermeden. ECG, echo, longfoto en fietstest worden nu vaak routinematig ingezet, maar zijn alleen bij uitzondering noodzakelijk en zinnig. Coronaire angiografie is alleen nuttig als verwacht wordt dat een operatie nodig is, maar patiënten krijgen deze invasieve test nu vaak zonder dat een operatie volgt. Voor een meer klinisch nuttige inzet van andere diagnostische tests is verder de ontwikkeling van een leidraad diagnostiek voor de tweede lijn afgesproken. Over-diagnostiek (fietstest, longfoto) is ook in de follow up tweede lijn een probleem. Afspraken hierover liggen er ook al vanuit de NVVC.
• Voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM), waaronder leefstijladvisering, geldt dat mensen die hiervoor in aanmerking komen dit ook daadwerkelijk aangeboden moeten krijgen. Dat is nu niet het geval, waardoor er sprake kan zijn van onderbehandeling.
• Voor hartrevalidatie geldt dat dit niet aantoonbaar effectief is bij mensen met stabiele angina pectoris die met medicijnen óf met medicijnen en een dotter/stent (PCI) behandeld worden (overbehandeling). Deze patiënten komen daarvoor dan ook alleen bij uitzondering in aanmerking. Patiënten met medicijnen en een coronaire bypass komen juist wel in aanmerking, maar krijgen nu in de praktijk vaak geen hartrevalidatie (onderbehandeling).

Implementatie, monitoring en evaluatie

De uitvoering en implementatie van de verbeteracties ligt bij de betrokken partijen in de zorg, en zij hebben toegezegd dit te gaan doen. Het Zorginstituut zal de verbeteracties monitoren door jaarlijks in overleg met partijen na te gaan wat de voortgang is en hierover een voortgangsrapportage uitbrengen aan de minister van VWS.

Hoge kosten, substantiële besparingen

Het opvolgen van de verbeteracties leidt, naast betere zorg, tot een schatting van te vermijden kosten van circa 177 miljoen euro per jaar. Deze kosten zijn een schatting op basis van de concreet afgesproken verbeteracties.
De totale kosten van de zorg voor hartziekten zijn hoog: ruim 2,1 miljard euro per jaar. Bijna twee-derde van de kosten voor coronaire hartziekten komt voor rekening van de medisch specialistische zorg (1,4 miljard euro). Verwacht wordt dat de zorguitgaven zullen verdubbelen naar 4,2 miljard euro in 2030.

Over pijn op de borst - angina pectoris

Patiënten met stabiele angina pectoris voelen een beklemmend, drukkend of benauwend gevoel midden op de borst. De pijn ontstaat door zuurstofgebrek van de hartspier. Meestal presenteren patiënten zich met de klacht ‘pijn op de borst’ en dat kan voor patiënten lijken op een hartaanval en daardoor leiden tot ongerustheid en angst. Hierdoor melden patiënten zich vaak met spoed bij een arts. Dit kan de huisarts, de huisartsenpost of de EHBO zijn. De betreffende arts zal eerst willen uitsluiten of het gaat om een acuut infarct door precies na te gaan wat de klachten inhouden en of er risicofactoren zijn. Als er verdenking is op een hartaanval volgt direct behandeling door een cardioloog. Als er geen spoed is, is er tijd voor aanvullende diagnostiek door de huisarts of de polikliniek cardiologie.

Betrokken partijen

• Hart & Vaatgroep
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
• NFU
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
• Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
• Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)
• Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)
• Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen (NVVHV)
• Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
• Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)  
• Vereniging voor Hart-, Vaat-, en Longfysiotherapie (VHVL)
• Zorgverzekeraars Nederland (ZN)